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护理记录质量问题及医疗纠纷防范

　　护理工作是医院工作的重要组织部分，护理记录直接反应护理工作的内容、步骤、质量与效果，为医疗提供了第一手资料，在医疗纠纷处理过程中可作为举证材料，如记录不当或记录不全时，一旦发生医疗纠纷必将导致举证不足，而无法为自己辩护，甚至带来严重的后果。因此，加强护理记录书写质量，对防范医疗纠纷具有重要法律作用，现将我院580份住院病历护理记录存在的质量问题及防范对策总结如下。

　　1护理记录中存在的问题

　　1.1同一问题医生与护士、护士与护士的记录有偏差，处理时间不一致，主要原因是医生与护士、护士与护士之间缺乏信息沟通，不能及时准确地相互交流有关患者的治疗、护理情况及资料，未及时澄清一些模糊不清的问题:或由于专业知识水平差异，对疾病的症状、体征、护理要点，治疗措施判断不一致，给纠纷埋下隐患，如在对重症患者意识状态描述上，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士记录患者呼之不应，而医生却记录意识清楚，护士与医生记录出现明显差异，从而使护理记录所具有的法律依据作用打折扣。

　　1.2对已发现的问题或做出的对症处理未作记录。例如，抢救患者时医生的口头医嘱，护士正确执行后，未及时补充书面医嘱，或医嘱执行后漏签名，漏签时间;再如，对新人院或转入患者带有褥疮或骨折情况，首次护理记录未体现，当出现与之相关的病情变化时，由于缺乏原始记录，无法反映病情的演变过程，给工作造成被动。

　　1.3内容填写不够准确真实。例如:在体温、脉搏、血压、呼吸、出入量等记录方面，因责任心不强，怕麻烦，在未测量的情况下，按主观想象伪造记录，如慢性病患者夜间血压的监测，有的护士看到患者己睡着，且白天血压平稳，就没测血压，而且参考之前的数据，填在护理记录单三，不能真实反映患者情况，延误治疗;患者请假没有日期或日期与假条上不符;特别是护理记录单上的体温、脉搏、呼吸、血压与体温单上不符;或虽测量但记录不准确或有遗漏，这些不规范行为一方面不能准确反映患者的生命体征，另一方面也潜在着法律隐患，如果发生医疗纠纷，护理病历将不能提供有效的法律依据，使护理人员处于不利的诉讼地位。

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