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医学论文中的统计问题

　　同其他科学研究一样,医学研究的第1步是研究设计。所谓设计就是关于研究计划方案的制定,任一项研究,除专业设计之外,还应包括统计设计,如果设计出现错误,那么,不论用什么统计分析方法进行数据处理都无法得到正确的结论。因此,统计设计在医学研究中占有十分重要的地位。但是,就目前国内期刊发表的论文来,医学统计方面的问题不容忽视。以下是笔者收集的医学论文统计设计方面存在的问题。

　　1组间的可比性问题

　　组间具有可比性是指对比组之间除对比因素外,其他特征基本相同,即所谓组间均衡。组间均衡,则差异有统计学意义的结果可解释为对比因素的作用;否则,差异有统计学意义的结果不能解释为对比因素的作用,因为其他因素也可能造成组间差异。例1为说明复方地塞米松霜治疗神经性皮炎的疗效,按门诊病人自愿分治疗组和对照组[1]。治疗组以复方地塞米松霜治疗,对照组以皮炎平治疗。分组结果见表1(笔者整理),15d以后的治疗结果见表2(笔者整理)。表1神经性皮炎175例分组结果(略)注:3高等学校骨干教师资助计划资助(编号:2000265)表2神经性皮炎175例治疗结果(略)例1中,两组治愈率相差(7817%-5219%=2518%),P<0105。但作者按门诊病人自愿分组,2518%的差异可能包括心理因素和其他不均衡因素的影响,不一定是药物单独的作用。正确的方法应该将受试者完全随机分组,才能保证两组对疗效有影响的各种因素(包括性别、年龄、病程、病情、心理等)有更好的均衡性。例2为说明中药坐浴对肛门术后创口愈合的作用,将860例接肛门术的病人随机分为中药坐浴组和常规换药组,每组430例,两组在年龄、性别、病情、术式等方面均无显著差异[2]。通过对两组止痛、消肿效果及创口愈合时间三方面的观察,组间差异都具有统计学意义(P<0101)。例2中,因860例病人随机分成两组,且研究者对可能影响疗效的年龄、性别、病情、术式等因素在组间的均衡性作了说明(未给出具体数据),组间具有可比性,排除了其他非处理因素的影响。因此,组间差异可以解释为中药坐浴比常规换药更有效。例3下肢骨折100例手术病人被随机分为A、B两组,每组50例,且两组性别、年龄、骨折类型及术式等无显著性差异[3]。采用双盲法给予A组布比卡与利多卡因硬膜外麻醉,B组给予A组药+地塞米松硬膜外麻醉。对比观察两组的起效时间和术后镇痛时效,结果两组麻醉起效时间、维持时间及术后镇痛时间均有显著性差异(P<0101)。例3的A、B两组经随机化分组产生,并且组间在年龄、性别、骨折类型及术式等方面具有可比性。值得一提的是,例3作者考虑到医生、病人的心理因素对治疗效果的影响而采用了双盲法(病人、医生两方面对于所用药物都未知),避免了病人主诉疼痛感觉和医生评价的主观倾向,因此,所得的结论更具说服力。解决组间可比性问题的最好办法就是事先进行随机化分组(如例2、例3)。为了防止病人的主诉和医生对疗效的判定有倾向性,还须采用单盲或双盲的方法(如例3)。若随机化有困难(如病人与正常人对比),则至少应对可能影响研究结果的主要因素进行均衡性分析。如果组间均衡性差,任何有统计学意义的组间差异都不能只解释为药物(处理)的作用。

　　2对照的设立问题

　　只有设立除处理因素之外其他实验条件相同(或基本相同)的对照组,才能说明处理组的干预措施有无作用。如例3以不加地塞米松而其他条件相似的A组作为对照来说明地塞米松的作用。未设对照组或对照组条件不合理,都会使组间差别夸大或缩小。例2以常规换药组作为对照组的研究结果,如果改用不加中药的单纯温水坐浴组作为对照组,可能得到不同的研究结果。因为单纯温水坐浴也可使肛门括约肌松弛,解除痉挛,缓解疼痛与尿潴留[2]。显然,如果研究目的是中药的疗效,还应设立一个单纯温水坐浴组作为对照。例4穿刺冷冻针治疗原发性三叉神经痛35例,对其中30例随访1年,结果,显效16例(53%),有效9例(30%),无效5例(17%),5例失访[4]。例4在未设任何对照的情况下,通过35例(失访5例)病人随访1年的疗效来说明“自制的穿刺冷冻针的治疗效果良好”,说服力不强,属无对照研究,应慎用。

　　3样本的代表性问题

　　任何研究结论都应该是对总体的推论。在实际中,总体往往是得不到的,如所有患某病的病人。使总体能够得到,但由于财力、物力、人力等原因,也不可能对总体中的每个个体都进行研究。因此,绝大多数医学研究的对象是样本,如受试者、动物等。但研究者必须明确,研究样本的目的是为了推论体,因此,样本代表性的好坏直接影响推论的正确性。常见问题如下:

　　311样本不能代表想要推论的总体

　　例5血乳酸的测定对于高乳酸血症的诊断、判定乳酸酸中毒及预测预后等具有重要意义。以往文献报道,血乳酸的测定宜采集动脉血,由于动脉血采集难度较大,因此本研究者检测了47名献血员(心、肺、肝、肾功能正常)静、动脉血乳酸,结果静脉血乳酸浓度稍高于动脉血,但相差不显著(P>0105),因此,提示可用静脉血代替动脉血进行乳酸检测[5]。例5中,研究者所观察的样本是47名献血员(可作为心、肺、肝、肾功能正常人群的样本),其推论不适用周围循环受阻及循环衰竭的病人(原作者已经说明)。另外,47例样本静脉血乳酸浓度平均比动脉高0108mmol/L,相差不显著(P>0105)不是“可用静脉血代替动脉血进行乳酸检测”的统计学依据,因为当样本量很大时(如>400),0108mmol/L的差异就是相差显著(P<0105)。所以,例5的推论是否合理,关键是0108mmol/L的差异在专业上是否可以认为已经足够的小。

　　312样本例数太少即抽样误差较大。如例4,由30例计算的显效率5313%,抽样误差(标准误)为Sp=01533×(1-01533)/30=911%,当显效率不变而病例数增加到100例时,Sp=01533×(1-01533)/100=510%。样本越大,抽样误差越小,对总体的推论越可靠。当然,也不是说样本越多越好,满足研究需要即可。正确估计样本大小的方法请查阅有关参考书[6]。

　　313失访如例4中,35例病人1年后有5例失访。如果失访的5例全部显效,显效率为21/35=60%,比论文报告的高7%;反之,如果失访的5例全部有效或无效,显效率为16/35=46%,比论文报告的低7%,研究结果岂不是由失访者所决定?因此,一项研究不允许有太多的受试者失访,在选择研究样本时一定要特别注意。综上所述,研究设计必须遵循随机、对照、重复(即有一定的重复观察样本)的统计学原则。对于不能进行随机抽样的临床试验,应借助

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