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论述老年慢性心力衰竭患者甲状腺功能异常

　　本文是一篇专业的医学论文，主要是对无老年慢性心力衰竭患者甲状腺功能异常，详情请看下面的介绍。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2004年1月～2009年1月我院住院和门诊确诊的老年慢性心力衰竭（CHF）患者100例， 平均年龄（64.4±7.68）岁，男57例，女43例。根据临床症状、体征、体表心电图、二维 超声心电图、X线胸片等资料，综合分析诊断CHF。NYHA心功能分级：Ⅳ23例、Ⅲ50例、 Ⅱ27例。病因：冠心病25例，高心病24例，风心病15例，扩张型心肌病（扩心）15例，肺 心病10例，甲状腺功能减退性心脏病9例，贫血性心脏病（贫心）2例。心衰病程>5 a 27例 ，3～5 a 28例，1～3 a 30例，<1 a 15例，平均3.22 a。临床体征肺底部湿性音、水 肿、颈静脉怒张100例，心包积液28例，腹水55例，胸水42例，肝肿大72例，X线胸片心影 呈普大型40例，左心房大20例，左心室大32例。心电图心律失常改变：心房纤颤45例，其 中缓慢房颤10例，室内传导阻滞14例（完全性右束支传导阻滞5例、完全右并左前分支传导 阻滞5例、完全左束支传导阻滞3例、完全左并左前分支传导阻滞1例）。同时取40例同龄老 年健康人作为对照组进行相关指标检测。

　　1.2 方法

　　清晨空腹抽取肘静脉血5 mL，用天津九鼎医学生物工程有限公司提供的碘[125I]游离甲状 腺（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）、人促甲状腺（TSH）放射免疫分析药盒，用FJ— 2003PSΓ射线免疫计数器（西安核仪器厂出产）进行FT4、FT3、TSH测定。甲状腺功能异常 判断的检测结果（表1）。

　　表1 甲状腺功能异常判断的检测结果（x±s）

　　1.3 CHF合并甲减患者的甲状腺素治疗

　　本组CHF合并甲减14例在常规抗心衰治疗基础上加用甲状腺素片治疗，起始剂量 20 mg/d， 每5～7 d递增20 mg/d，当心功能改善Ⅰ级或出现甲状腺素过量反应作为第一次复查甲状腺 功能时间，以后每30 d复查甲状腺功能，当FT3达正常值，TSH有下降趋势视为甲状腺功能 趋于好转，此时甲状腺素用量为维持量，维持治疗，使TSH稳定<10 μIU/mL。随访由专人 在本院心内专科门诊进行，随访对象为CHF合并甲减患者14例，随访内容：评估心功能、甲 状腺素剂量及调整、药物副作用、复查甲状腺功能。

　　1.4 随访

　　对本组患者进行为期9个月～6年2个月的随访，平均随访时间为3年5个月。随访方式采用门 诊随访，并对患者的甲状腺功能进行检查。本组临床研究的有效随访例数为76例。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS 13.0统计学软件进行分析。患者治疗前后治疗效果比较采用χ2检验，并对老年 慢性心力衰竭与甲状腺功能的相关性采用线性拟合，检验水准设定为a=0.05，P < 0.05为 差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 甲状腺功能异常患病率

　　100例中已排除药物性甲状腺功能异常，剔除已诊断为甲减性心脏病9例，在91例CHF患者中 甲状腺功能异常36例（39.56%），其中甲减14例（15.38%），亚临床甲减22例（24.18%） 。对照组患者出现甲减2例，亚甲减3例。

　　2.2 甲状腺功能异常与心衰病程关系

　　见表2。心衰病程越长，甲状腺功能异常患病率越高，甲减患者越多。

　　2.3 甲状腺功能异常与心功能关系

　　心衰程度越重、甲状腺功能异常患病率越高，甲减患病率越高，本组心功能Ⅳ级合并甲减9 例（9/18），心功能Ⅲ级合并甲减4例（4/46），心功能Ⅱ级合并甲减1例（1/27）。

　　2.4 甲状腺功能异常与病因关系

　　本组病例以扩心心衰并发甲状腺功能异常为多（10/15），其中甲减7例（7/15）；冠心并 发甲状腺功能异常较其次11例（11/25），其中甲减7例（7/25）。

　　2.5 甲状腺功能异常与临床体征

　　CHF合并甲状腺功能异常临床以浆膜腔积液发生为多，尤其有心包积液提示诊断意义，本组 心包积液19例（剔除甲减心有心包积液9例），CHF合并甲状腺功能异常患者心包积液8例（ 8/36）、缓慢房颤14例（14/36），其他心率缓慢的心率失常5例（5/36）。

　　2.6 随访结果

　　本组随访CHF合并甲减患者共14例，随访时间最长者5a 3例，最短3个月1例，平均2.5 a， 随访期间心功能稳定于Ⅱ级4例，Ⅰ级1例，Ⅱ～Ⅲ级4例，生活自理，3例随访期间死亡（1 例死于顽固性心衰并肾功能衰竭，1例并发大面积脑梗塞，1例肝癌）。2例分别于随访2 a 与4 a后失访。初次加用甲状腺素治疗心功能改善一般时间为7～14 d，平均9.4 d，随访期 间水肿症状改善及维持最为明显，利尿剂用量减少，间隔时间延长；随访期间有2例再次入 院治疗3次（2次为心脏因素入院，1次为肾功能不全入院）。甲状腺素片用量（40～180）  mg/d（其中只有1例患者用到最高剂量），平均60 mg/d，治疗期间初期有4例出现上腹部不 适、恶心等消化道症状，继续治疗后症状消失。

　　3讨论

　　Tohei 、史卫明[1，2]研究发现，对于健康老年人群而言，其T4水平无明显变化而其T3有 明显的降低，其研究指出T3水平仅为中青年人群的50%。Hashemipour[3]对TSH与年龄的相 关因素研究指出，随着年龄的增加，机体对TSH的降解作用降低，从而导致老年人的TSH增 加。但在本组临床研究中，TSH水平较文献报道水平高，我们认为其主要由于本组临床患者 中亚临床甲减患者人数较多，导致本研究患者的TSH整体水平上升，从而使患者的甲状腺功 能异常比例较文献报道高。

　　本研究中，患者出现甲状腺异常患病率39.56%（36/91），其中甲减15.38%（14/91），亚 临床甲减24.18%（22/91），其比例明显高于正常老年患者组的12.50%（5/40）（P <  0.05）。我们通过对其原因分析认为，由于本组患者有慢性充血性心力衰竭，致其继发慢 性心功能不全，使患者的心搏出量下降，机体组织器官血流灌注障碍，严重影响患者甲状腺 的相关合成与分泌。通过对本研究的相关数据进行线性拟合研究发现，甲状腺功能异常与患 者的心衰程度及病程有明显的相关性（P < 0.01）。所以在慢性充血性心衰患者出现甲减 时，其心肌收缩力降低，从而导致外周血管阻力增加，心肌顺应性下降，严重影响患者的心 肌收缩及舒张功能，从而影响机体脂肪代谢、糖代谢，更重要的是严重影响心肌对能量的摄 取及利用，构成恶性循环，进一步加重患者的心力衰竭。

　　有学者指出自身免疫调节功能异常是扩张型心肌病发病的主要原因之一。Zengi[4]对甲减 、亚临床甲减、甲状腺自身抗体的相关研究表明，抗过氧化物酶抗体阳性程度与TSH增高水 平明显相关。本研究发现，扩张型心脏病合并甲状腺功能异常患病率66.67%（10/15），其 中甲减46.67%（7/15）。故我们认为自身免疫异常在其发病中的重要作用。对本组患者的 相关随访发现，对CHF合并甲减患者行抗心衰联合甲状腺素治疗可以明显提高其疗效，改善 患者的心功能及甲状腺功能，甲减在CHF患者的相关表现是可逆的，当甲状腺功能得到改善 后，其心功能有较好的改善并可维持较长时间，提示通过对CHF患者行甲状腺素治疗可以提 高其CHF的疗效，从而表明甲状腺在CHF演变过程中发挥较大作用。

　　现阶段对老年CHF合并甲减患者的临床误诊漏诊率高[5]，我们通过对相关文献[6]研究发现 ，其主要原因是临床医生及患者偏重CHF威胁生命的严重症状及体征，而对非特异性的怕冷 、声音低嘶、顽固难治的水肿、浆膜腔积液等症状体征的病理生理变化忽视。通过对CHF患 者常规进行甲状腺功能检测很有必要，尤其对多浆膜腔积液、不能用心衰解释的难治性水肿 、除外药物因素影响、与心衰病情不相称的缓慢心率失常及缓慢心室率房颤者，及时进行甲 状腺功能检查，可提高对甲减性心脏病及CHF合并甲状腺功能异常的正确诊断。

　　综上所述，对CHF 老年患者行T3， T4 ，TSH水平的检查，可以更好地有助于提高对CHF患 者治疗以及预后的相关因素的判断，并对其采用合理的治疗手段进行治疗，提高其治疗效果 ，改善患者治疗后的生活质量。故我们提出对于T3低的患者应适当给予其甲状腺激素进行治 疗以更好地改善其病情。

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