欢迎来到期刊吧-专注期刊发表！
关于我们联系我们发表流程付款方式医学sci转让留言板
您的位置： 首页 > 专业指导 > 医学论文写作指导

不同时期ICU脓毒症患者临床特征及转归分析

　　脓毒症是引起多脏器功能不全综合征(MODS)和导致危重患者死亡的主要原因。为比较不同时期脓毒症患者临床特征及治疗转归，我们采用与历史对照的前瞻性观察研究方法，对前后两个时期江苏大学附属金坛医院重症监护病房(ICU)脓毒症患者作了对照观察分析，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 设计与病例资料采用与历史对照的前瞻性观察研究方法。前瞻性观察组(前瞻组)为2010年1月至2011年12月收住我院ICU的脓毒症患者，历史对照组(对照组)为2006年1月至2007年12月收住同一ICU的脓毒症患者。

　　前瞻组401例，对照组285例，组内按疾病严重程度再分为普通脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克3层。并分别收集两个时期具有明确的ICU收治指征但不符合脓毒症诊断标准的患者(定义为“非脓毒症患者”)进行病死率等情况的比较，2006年1月至2007年12月和2010年1月至2011年12月病例数分别为561例和487例。

　　1．2 患者入选标准及诊断标准入选标准：(1)年龄≥18岁；(2)存在全身炎症反应综合征(SIRS)；(3)存在或疑有感染。排除标准：人住ICU 24 h内死亡的病例；病程中放弃治疗的病例。诊断标准：普通脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克的诊断标准参照2001年美国危重病医学会等联席会议上的定义u 。

　　1．3 治疗方法按{2008年拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南》 要求，前瞻组要求诊断脓毒症后最初6 h内开始早期目标导向治疗(EGDT)。治疗目标包括：(1)中心静脉压(CVP)8～12 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)；(2)平均动脉压(MAP)≥65 mmHg；(3)尿量≥0．5 ml·kg～·h～；(4)中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度(ScvO )≥70％ 。其他治疗结合病人具体情况，按指南要求作个体化综合治疗。对照组主要通过查阅病历采集数据，对治疗方法未作统一要求。

　　1．4 观察指标主要有年龄、性别、不同严重程度脓毒症患者急性生理与慢性健康评分II(APACHE II评分)、ICU住院时间、28 d病死率、感染部位等。

　　1．5 统计学处理所有资料均使用SPSS 16．0统计软件进行统计学分析。计量资料以 ±S表示，两组间比较用t检验，多组间均数比较采用方差分析；计数资料以率表示，组问率的比较采用 检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2．1 两组间一般情况的比较两组间相同严重程度脓毒症患者年龄、性别比例和APACHE II评分比较，差异无统计学意义(P>0．05)；两组组内普通脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克病例随着病情严重程度的加重，APACHE II评分明显增高(P<0．01)。见表1。

　　2．2 两组脓毒症发病率、ICU住院天数、病死率的比较前瞻组脓毒症病例占同期ICU收治总数的41．7％ ，对照组脓毒症病例占同期ICU收治总数的36．9％ ；前瞻组严重脓毒症、脓毒症休克患者住ICU天数、病死率均低于对照组(P<0．05)；前瞻组普通脓毒症患者ICU住院天数少于对照组(P<0．01)，但病死率与对照组无统计学差异(19．4％ 23．9％ 。P>0．05)。

　　2．3 两组脓毒症感染部位及相关病死率的比较两组脓毒症患者感染发生部位均依次为呼吸系统、腹腔、血液及其他部位(包括泌尿系统、颅内、皮肤软组织等)；两组呼吸系统、腹腔感染的发生率及相关病死率比较差异无统计学意义(P>0．05)；两组血液感染发生率差异无统计学意义(P>0．05)，但前瞻组病死率显着低于对照组(56．6％ 65．4％，P=0．02)；两组其他部位感染发生率差异无统计学意义(P>0．05)，但前瞻组病死率低于对照组(10．4％ US15．8％ ，P=0．04)。

　　2．4 不同时期脓毒症与非脓毒症病死率比较两个时期脓毒症患者病死率均高于非脓毒症患者(27．9％ 20．3％ ，P=0．00；33．3％ 20．3％ ，P=0．01)；不同时期非脓毒症患者病死率差异无统计学意义(P=0．78)，而脓毒症患者中前瞻组病死率明显低于对照组(27．9％ s 33．3％ ，P=0．043)。

　　3 讨 论脓毒症是指由感染或有高度可疑感染灶引起的SIRS，其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。针对严重脓毒症、脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战，近年来国际多个医学组织多次制定和更新了用于指导临床医生改善严重脓毒症、脓毒症休克患者预后的指南。为评估培训ICU医师对该病征早期诊断、早期治疗、规范治疗的效果，我们采取了前瞻性研究和回顾性分析相结合的方法，以评价EGDT、强化血糖控制(TGC)、小剂量激素替代等治疗方法的效果。

　　本研究资料显示，两个不同时期ICU收治的脓毒症患者分别占同期总收治数的41．7％ 和36．9％ ，病死率为27．9％和33．3％ ，病死率也高于同时期非脓毒症患者的病死率，说明脓毒症多年来一直是ICU收治的主要对象，并且病死率仍很高。本组资料显示ICU脓毒症发病率与国内外文献 报道相近，而病死率低于国外文献报道的47．3％[6 3。主要原因为本研究资料排除了病程中放弃治疗的病例，而后者多为濒临死亡的脓毒症休克患者，这使本组资料中统计的病死例数减少。总体而言，脓毒症的发病率高，病情重，治疗难度大，病死率也高，也说明重视脓毒症的研究，探索新的诊治方法并规范治疗的紧迫性和必要性。

　　本组资料显示，脓毒症患者的APACHE 1I评分与脓毒症的严重程度呈正相关，前瞻组、对照组脓毒症休克患者APACHEⅡ评分高于严重脓毒症和普通脓毒症患者，提示APACHE II评分越高的患者其脓毒症也将愈严重，更应早期综合积极治疗原发病、基础病，纠正各紊乱生理指标，以降低病死率。

　　有研究显示，脓毒症的主要原发感染部位有肺(28．7％)、血液(20．4％)、皮肤和软组织(15．3％)、其他(11．2％)。本研究结果显示，前瞻组感染部位依次为肺(54．1％)、腹腔(23．2％)、血液(12．5％)、其他(10．2％)，对照组感染部位依次为肺(55．5％)、腹腔(22．1％)、血液(10．1％)、其他(12．2％)，与文献有所不同，但相同的是，肺部感染目前仍为脓毒症患者的首要感染部位。由于各医院ICU收治对象不同，其感染部位的发生率有差别。本院ICU收治了一部分严重多发伤患者，所以腹腔感染发生率列第2位。分析观察结果显示，病死率与感染部位有关，虽然血液感染发生率占第3位，但病死率列第1位，前瞻组、对照组分别为56．6％和65．4％，尽管前瞻组血液感染所致脓毒症病死率较对照组下降，但病死率仍高于其他部位感染的脓毒症患者，说明血液感染病情凶险，治疗效果差，病死率高，临床上应予高度重视。

　　本研究结果显示，两组普通脓毒症患者病死率比较差异无统计学意义，而前瞻组严重脓毒症患者和脓毒症休克患者病死率明显低于对照组；此外，前瞻组ICU住院天数少于对照组，说明经培训采用规范的治疗措施后，对降低严重脓症、脓毒症休克患者病死率、缩短ICU住院时问有良好效果，而对轻症脓毒症患者病死率无影响，这与文献报道_8 J一致。国外研究还表明，行规范的早期目标治疗，感染性休克患者病死率可从49％降至23％，River等。研究认为，对严重感染和感染性休克患者，在6 h内完成早期EGDT，其病死率可降低16％。脓毒症早期循环紊乱(血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和代谢增强)导致氧输送和氧需失衡，最终将使得全身组织缺氧或休克，在这一疾病向严重阶段发展的临界危急时刻，及时认识和提供规范的治疗措施将对预后产生决定性的影响。对严重脓毒症病人进行EGDT可以及早稳定循环功能，重建氧输送平衡，同时有利于减轻机体的炎症反应，改善凝血功能，最终降低病死率。

　　本院近期ICU严重脓毒症、脓毒症休克患者病死率降低、ICU住院时间缩短，得益于ICU医生对脓毒症相关知识及指南的认知度、依从性的提高。我们利用每日晨会小讲座、壁报、每周一贴、每人一卡片等方式进行培训并考核，提高了医护人员对SIRS、脓毒症、感染性休克定义，病理生理，CVP、ScvO2监测方法，抗菌药物合理使用，机械通气策略，EGDT、TCC等内容的认知度和依从性，规范了脓毒症、感染性休克诊治流程。

　　新近研究表明，培训后临床医师对严重感染集束治疗依从性虽然还有待提高，但培训后严重感染患者病死率分别下降了17．4％、23．3％。本研究结果表明，通过强化严重感染、感染性休克治疗指南的培训，对该类患者进行规范的监测治疗等手段，可缩短严重脓毒症、感染性休克患者住ICU时间，降低病死率，但要实现“巴塞罗那宣言”所规划的“五年内将脓毒症病死率减少25％”目标，仍然需要在对各级和各科室医师(包括急诊、外科、内科及ICU的医师等)加强培训，增强对严重脓毒症的早期识别和处理能力，进一步规范严重脓毒症及脓毒症休克的治疗及团队合作等方面做不懈的努力。

　　本文由学术期刊吧整理发布，转载请注明出处！

我要分享到：