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恩替卡韦、阿德福韦、拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的疗效比较

　　慢性乙型肝炎(CriB)的发病机制十分复杂，病毒的持续复制和免疫功能紊乱是其重要的致病因素。临床对于CHB的治疗以抗病毒、免疫调节、抗炎和改善肝功能以及抗肝纤维化在内的综合治疗为主，其中通过有效的抗病毒治疗可打断或延缓疾病的进程，是治疗的关键。在本实验中，我们比较了临床常用的抗病毒核苷酸类似物恩替卡韦、阿德福韦酯以及拉米夫定治疗CHB的临床疗效和安全性，现将结果报道如下。

　　1 资料和方法

　　1．1 病例与分组本文选取的研究对象为2009年1月至2010年1月间我院收治的慢性乙肝住院患者，共90例。其中男75例，女15例；年龄21～65岁，平均(41．2±8．4)岁。所有人选患者均符合中华医学会肝病学分会于2005年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准 。患者排除标准：(1)失代偿性肝病；(2)合并有丙型或者丁型肝炎病毒或者HIv感染；(3)9性粒细胞计数小于1．5×10 ／L，血小板计数小于100×1O ／L；(4)血清肌酐水平超过正常值上限的1．5倍；(5)合并有其他慢性肝脏疾病。所有患者于治疗期间均未使用其它降酶和保肝药物。将9O例患者随机分为恩替卡韦、阿德福韦酯以及拉米夫定3组，每组30例，治疗前3组患者在性别、年龄、HBV DNA以及 蝴水平方面比较，差异无统计学意义(P>O．05)，具可比性。

　　1．2 方法恩替卡韦组给予患者口服恩替卡韦(中美上海施贵宝制药有限公司)0．5 mg，1次／d；阿德福韦酯组给予患者口服阿德福韦酯(江苏正大天晴药业股份有限公司)1o mg，IS／d；拉米夫定组给予患者口服拉米夫定(葛兰素史克制药(苏州)有限公9)1oo mg，1次，d。3组患者的疗程均为48周，且治疗前所有患者均签署了知情同意书。

　　1．3 观察指标

　　主要终点疗效：DNA的变化。

　　治疗后第24和48周时患者HBV次要终点疗效：分别在治疗第24周和48周时，检~JHBV DNATJ(平<0．7 mEq／mL患者的比例；分别在治疗第24周和48周时基线ALTo>1．25倍正常值上限(ULN)的患者的复常(即≤1／t~ULN)情况；分别在治疗24周和48周时出现血清学转换的患者的比例。

　　安全性：整个疗程中的不良事件的发生情况。

　　1．4 统计学处理所有数据均采用SPSS 1 1．O统计学软件进行处理和分析，计量资料以( ± )表示，组间比较采用t检验，计数资料采用x 检验，以P<0．05为差异具统计学意义。

　　2 结果

　　治疗24和48周后，各组患者的HBV DNA水平均有不同程度的下降，恩替卡韦组和阿德福韦酯组的HBV DNA转阴率明显高于拉米夫定组p<0．05)，恩替卡韦组略高于阿德福韦酯组，但是差异无统计学意义 >0．05)；各组的ALT复常率间比较，恩替卡韦组与阿德福韦酯组显着高于拉米夫定组 <0．05)，恩替卡韦组略高于阿德福韦酯组，但是差异无统计学意义 0．05)；3组患者的血清转换率间比较，差异无统计学意义 P>0．05)。在治疗48周内，3组患者发生的最为常见的不良事件为咽喉炎、ALT升高以及上呼吸道感染等。3组不良事件的发生率相当，差异无统计学意义(P>0．05)，分别为：恩替卡韦组2例(6．7％)ALT升高；阿德福韦酯组2例(6．7％，1例腹部不适，1例ALT升高)；拉米夫定组3例(10．0％，2例ALT升高，1例呼吸道感染)，经分析认为均与研究药物无关。3组均未发生3～4级与研究药物相关的不良事件。

　　3 讨论

　　我国是CHB的高流行地区之一。大量的研究资料表明L4J，CHB的发病机制十分复杂，其中病毒的持续复制导致持续的高HBV DNA水平是慢性乙型肝炎进展至肝硬化或者肝癌的重要危险因素，因而通过有效的抗病毒治疗，抑制乙肝病毒的复制，可打断或者延缓肝病的进程。

　　目前，得到临床公认的治疗CHB的有效抗乙肝病毒药物大致分为两类：一类是干扰素；另一类是核苷酸类似物，如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦等pJ。在本研究中，我们比较了临床常用的3种核苷类似物类药物恩替卡韦、阿德福韦酯以及拉米夫定对慢性乙型肝炎的临床疗效和安全性。结果显示，经过治疗以后，3组患者的HBVDNA水平均有不同程度的下降，经过统计分析，恩替卡韦组和阿德福韦酯组的HBV DNA转阴率显着高于拉米夫定组，差异有统计学意义(P<O．05)；而恩替卡韦组略高于阿德福韦酯组，但是两组间差异元统计学意义(p>0．05)。同时对治疗后各组的ALT复常率进行比较，恩替卡韦组和阿德福韦酯组也显着高于拉米夫定组，差异具统计学意义p <0．05)，恩替卡韦组略高于阿德福韦酯组，但此差异无统计学意义p> 0．05)。此外，在血清转换率以及不良反应发生率方面比较，3组无明显差别。3组中，拉米夫定为胞嘧啶左旋核苷类似物，是第一个被批准用于临床治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物，其在治疗CHB的疗效和安全性方面已被认可。但是在长期应用后，病毒出现变异以及耐药性的发生率也较高，因而只可在一定程度上抑制，但是却无法根治病毒感染，停药后易复发或反弹。阿德福韦酯为无环腺苷类似物，在进人人体后形成有活性的阿德福韦二磷酸盐与三磷酸脱氧核苷竞争从而抑$1]HBV逆转录酶的活性。恩替卡韦为有碳环的鸟嘌呤核苷类似物，在体内磷酸激酶的作用下，可形成具活性的三磷酸盐，通过与HBV逆转录酶的天然底物三磷酸脱氧鸟嘌呤核苷竞争，从而抑制其逆转录酶的活性，恩替卡韦的基因耐药屏障较高面对拉米夫定失效的CHB患者仍然有效。由此即可解释为本研究中，拉米夫定组HBV DNA阴转率以及ALT复常率方面均显着低于阿德福韦酯组和恩替卡韦组的原因所在。

　　总之，在CHB的治疗中，恩替卡韦与阿德福韦酯的疗效显着优于拉米夫定，但是在安全性方面并无明显差异。此外，本研究尚存不足之处，即未对肝脏组织学的改善作用以及长期用药耐药性风险进行检测和评估，有待于后续的工作中进一步的研究。

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