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输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石139例临床分析

　　本文是一篇专业的医学论文，主要是关于输尿管硬镜钬激光治疗输尿管结石139例临床分析的阐述，详情请看下面的介绍。

　　随着微创泌尿外科技术的发展，输尿管镜技术己在国内得到普遍的应用，而国产钬激光腔内碎石机的研究成功，使输尿管镜下钬激光碎石逐渐成为治疗输尿管结石的好方法。2009年9月至2011年9月，我院泌尿外科用输尿管硬镜结合钬激光治疗不同部位输尿管结石139例，疗效满意，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1．1 一般资料本组患者共139例，年龄23—69岁，平均43．2岁；既往均有泌尿系统结石的症状与体征，经B超、肾盂静脉造影(IVP)或计算断层造影(CTU)等检查方法诊断为输尿管结石；结石直径0-3～2．4 cm，平均1．3 cm；合并输尿管息肉21例、合并输尿管狭窄32例、合并肾功能不全8例、体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败的3例；所有的病例均有不同程度的肾积水；详细病例资料见表1。选择输尿管硬镜钬激光碎石手术治疗的标准如下：输尿管结石≥0．6cm；如结石<0．6 cm，要求保守排石溶石治疗4～6周结石未排出；合并反复肾绞痛发作或腰疼痛；药物或其他碎石疗法治疗1个月以上无效；合并中、重度肾积水；双侧输尿管结石或单侧输尿管多发结石。

　　1．2 方法手术操作均由本院同一个泌尿外科手术治疗组医师操作。常规取用连续硬膜外阻滞麻醉、截石体位，设备使用德国WORF 9．8F／12。硬性输尿管肾镜和摄像系统、国产普东光电医用腔内钬激光碎石机(能210～20J、频率1O～20次／s)。输尿管肾镜进人膀胱后，先将5F输尿管导管插进患侧输尿管内，增加灌注水压扩张输尿管口，应用输尿管镜人镜技巧，使输尿管肾镜在输尿管导管引导直视下进入输尿管口，然后降低水压，保持视野清晰，沿输尿管走向继续进镜到达结石部位，见到结石后拔出输尿管导管，插入激光传导纤维，设置好适当的能量参数，在直视下进行碎石，将结石碎成粉末或直径<2 nlln，碎石较多时使用取石钳将碎石钳到膀胱或者体外。若合并炎性息肉或输尿管狭窄而影响碎石操作时，通过输尿管镜扩张或用钬激光进行汽化切割。手术时间从输尿管镜进人尿道至停留好尿管为止。碎石后常规留置5～7 Fr双尾巴输尿管支架管(D—J管)2 6周及尿管1～3 d；术后常规3 d内复查KUB，了解是否有残石停留及D．J管的留置位置。出院后每周门诊随诊、复查尿常规、嘱多饮水及多做跳跃运动。拔管前常规进行KUB检查了解排石情况及D．J管位置。复查B超时，膀胱不膨胀下了解肾积水术前后的变化。

　　l.3 统计学处理所有数据均用SPSS 13．0软件处理进行统计学分析，计量资料采用单因素方差分析及g检验，计数资料采用卡方检验，P<0．O5为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　本组139例中132例一次性经输尿管硬镜钬激光碎石成功，碎石成功率为95．O％；121例术后3周结石全部排净(~591．7％，121／132)；手术时间15—130min，平均(42．O±35．8)rain；输尿管上段结石的手术时间明显长于输尿管中、下段，差异有统计学意义(P<O．o1)，详见表2。输尿管上、中、下段手术后并发症的发生情况详见表3。发生并发症的患者中，输尿管镜手术失败中转的病例是由于输尿管炎症狭窄、输尿管迂曲无法进镜、输尿管穿孔、出血等原因所致，术中改用腹腔镜、开放手术完成结石处理；发生结石移位的患者，4例改用经皮肾镜取石术完成碎取石治疗，1例用取石篮把结石取回输尿管后继续输尿管镜钬激光碎石；9例因结石大或多发性结石，碎石后残石多、黏膜水肿明显，碎石术后放置D．J管4～6周，拔管后排净结石。术中发生输尿管开口撕裂、假道形成、输尿管穿孔、出血，为输尿管开口狭窄而强行扩张、输尿管严重迂折粗暴进镜所致；1例因输尿管狭窄闭锁无法进镜改开放手术处理。1例留置D—J管二次手术取石。43例出现不同程度的腰痛、发热、泌尿系感染，予加强抗感染、解痉、对症等治疗后痊愈出院。碎石术后病例随访，B超检查发现6例输尿管狭窄，予择期输尿管镜手术扩张，并留置7FrD．J管，其余病例肾积水均有不同程度的恢复。3 讨论钬激光是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石上的固体稀土元素钬元素产生的脉冲式近红外线激光，波长为2100ml，位于水的吸收范围。钬激光瞬间产生上千瓦峰值功率，照射的组织瞬间达到高温，被照射的组织局部迅速变化(如气化、切割)，且其脉冲时间短(脉宽仅为250 s)，穿透深度不超过0．4min，热传导范围高度局限。钬激光的碎石机制为钬激光瞬间发射出的高能量对结石具有碎裂作用、以及光纤接触结石瞬间产生的热能使结石中和结石表面的水汽化膨胀，对结石起到裂解作用。

　　因此，钬激光能击碎各种成分和密度的结石，同时其对软组织具有汽化、切割和止血等功能，对输尿管腔内息肉、管腔狭窄同时进行处理。从应用范围来说，钬激光明显比传统的气压弹道碎石广泛，造成的损伤和并发症也明显少。众多的研究表明，尽管输尿管镜钬激光是目前治疗输尿管结石的有效、理想的方法，但仍然存在一定的手术难度和并发症。本文结果表明，输尿管上段结石手术操作时间、并发症发生明显较中、下段多，我们认为这首先存在解剖学上的原因：上段输尿管结石，输尿管硬镜上镜从下往上，距离远且输尿管易出现迂曲，故易出现操作损伤、甚至于输尿管镜不能达到结石部位；(2)结石的上端输尿管多数有不同程度的扩张，操作中结石受冲击易向上移位甚至进入肾内；(3)上段输尿管往往随呼吸活动，操作难度大。有文献报道，操作者个人因素影响着输尿管镜手术效果。我们认为存在如下主观原因：(1)操作不足够谨慎，强行穿过狭窄处或灌注水压过高将结石推进肾内；(2)上段输尿管存在迂曲、狭窄，操作时强行进镜，致损伤、撕裂、穿孔、假道、出血、术后感染；(3)ESWL后炎性水肿明显，输尿管狭窄严重；(4)麻醉效果不佳，输尿管松驰不充分，甚至还存在明显蠕动或痉挛；(5)碎石时间过长，水灌注使输尿管扩张，管壁变薄，易损伤或穿孔；(6)反复输尿管镜进出或输尿管钳取石，易出现损伤。

　　在本组病例治疗过程中，我们认识到，术中通过以下措施可以提高手术的安全性和效果：(1)用5Fr的输尿管导管为引导，并在输尿管镜进水侧孔处接注射器，当导管插入输尿管约1 cm后用注射器推水可控制地增加水压，以利于输尿管开口扩张，然后直视下进镜，动作要轻柔，要找到输尿管与导管间的空间；进入输尿管后或见到结石后要降低水压，只需保持视野清晰即可，可防止输尿管结石向上移位；(2)用石蜡油充分润滑镜子，每次进出均应用石蜡油以减少进镜阻力和输尿管摩擦损伤。(3)进退镜子时，镜子视野始终处于输尿管中央，可减少输尿管损伤；如出现输尿管痉挛，即抱镜感，可加大推水速度扩张输尿管或充分麻醉，耐心待其解除痉挛后再操作，切忌强行进退；(4)迂曲的输尿管，可用弯头的导管通过迂曲后再沿导管进镜，切忌粗暴用力或操作躁动；(5)输尿管上段结石尤其是近肾盂的结石，选择头高脚低位及患侧抬高，这样可以减少结石向上移位的机会；(6)碎石过程中，使用蚕食式碎石方法，最好能从结石顶部边缘碎起，边碎石边进水，保持术野清晰，如从结石中心开始，则容易形成多个大块结石甚至结石上移、延长手术时间、增加手术难度和结石残留；(7)输尿管中下段结石，钬激光碎石功率可稍高点，但上段结石应尽量调低功率，如输尿管上段结石移位进入肾盂，可尝试用取石篮将其取至输尿管后，再行碎石；(8)结石合并息肉包裹，先汽化切割影响视野的息肉，再打碎结石，解除梗阻，最后继续处理残余的息肉；(9)钬激光操作时，光纤末端需与镜头保持约0．5 cm以上，避免损坏输尿管镜面。为了减少并发症的发生，充分的术前检查是必要的，如IvP或CTU可以了解输尿管的解剖特点、结石的位置与大小、评估手术难度与风险、甚至于改变手术方式。另外，还要提高操作者的输尿管镜操作技术水平。

　　我们认为，输尿管镜钬激光治疗输尿管结石有其独特的优越性，尤其是对于输尿管中下段结石，具有手术时间短、创伤小、恢复快、结石清除率高。

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