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体针联合PNF疗法早期干预对改善脑卒中后肢体运动功能障碍的疗效观察

　　1 资料与方法

　　1．1 1临床资料选2011年5月至20i2年5月承德市第六医院首次发病脑卒中后肢体运动功能障碍患者72例，发病时间均在48 h内，随机分为体针联合PNF疗法组(早期干预组)和Bobath疗法组(对照组)，每组各36例。早期干预组中男性23例，女性13例；年龄44—79岁，平均年龄64 4-4．6岁；左侧肢体运动功能障碍20例，右侧肢体运动功能障碍16例。对照组中男性22例，女性14例；年龄46～79岁，平均年龄63 4-7．6岁；左侧肢体运动功能障碍17例，右侧肢体运动功能障碍19例。两组一般资料比较，差异均无显着性意义(P >0．05)，具有可比性。

　　1．2 入选标准①年龄在44岁以上；②符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的诊断要点；③经cT或MRI确诊，有明显运动神经功能缺损的定位体征；④所有患者均为脑卒中首次发病后肢体运动功能障碍且病程≤48 h。

　　1．3 排除标准排除昏迷、严重心肺功能不全、严重痴呆、失语、骨折、精神障碍的患者。

　　1．4 治疗方法

　　1．4．1 对照组应用Bobath疗法，对首次发病，脑卒中后肢体运动功能障碍进行早期干预，干预时间为发病48 h后进行：(1)良肢位摆放，主要应用于脑卒中后肢体运动功能障碍早期，为防止或对抗痉挛姿势的出现，诱发分离运动而设计的一种临时性体位。①仰卧位良肢位：患侧肩关节置于上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕伸直，掌心向上，手指伸直并分开；骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋。摆放方法：瘫痪侧肩胛下，垫一小枕以保持肩关节上抬；髋关节下，垫枕以保持上抬；膝关节下垫枕，使其向内呈稍弯曲状态；脚掌下垫枕或托足板，使踝关节保持90角，足尖向上。②患侧卧位良肢位：患侧上肢肩向前，肩关节呈9O角；肘关节伸直呈180角；掌心向上，手指伸开；健侧下肢在前，患侧下肢向后稍屈曲状态。摆放方法：背部垫枕以保持侧卧姿势，健侧下肢放在患侧下肢前面，用枕头支撑，脚掌下垫枕或托足板，使踝关节保持90角。③健侧卧位良肢位：

　　患肩前伸，上臂抬高，肘关节伸直呈180角，掌心向下，手指伸开；患侧下肢稍弯曲放于健腿前，健腿在后自然弯曲。摆放方法：背部垫枕保持侧卧姿势。患侧上肢下垫枕，放松前伸，置于高于心脏位置，大拇指与其余四指用布卷或纸卷隔开；患侧下肢垫枕，放松前伸，脚掌下垫枕或托足板，使踝关节保持90角。脑卒中偏瘫痉挛姿势表现为上肢肩下沉后缩、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈；下肢外旋、膝关节伸直、足下垂内翻。脑卒中患者早期床上良肢位正确摆放是防止痉挛保持肢体良好功能的关键，对减少并发症、促进康复，改善运动功能有着极其重要的意义。(2)采用Bobath技术对运动功能障碍的肢体关键点控制，用手法控制患者的身体，改变其运动模式、肌张力、和运动质量。①通过对患者近端关键点躯干、骨盆、肩胛带的控制诱发出患者的正常姿势及其运动，使身体建立并保持正常的对线关系；② 当患者躯干运动功能和平衡能力有所提高时，手法治疗位置向远端移动，分别控制上肢和手、下肢和足，减轻和消除患侧肢体异常的运动模式及异常肌张力。(3)对脑卒中后患侧肌张力增高所导致肢体运动功能障碍，采用Bobath反射性抑制技术。①屈肌张力增高，将肢体放置外旋位；②外展肌张力增高时可将肢体置于内旋位；③躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。所有治疗均为每天一次，每次20 min，治疗4周。

　　1．4．2 早期干预组应用体针联合PNF疗法 对首次发病，脑卒中后肢体运动功能障碍进行早期干预，干预时间在发病48 h后进行。①徒手接触：在进行治疗时，手与脑卒中后肢体运动功能障碍患者的患侧肢体接触，将手至于参与运动的肌群，肌腱，或关节表面并予以压迫产生本体感觉性的刺激。②肌牵张：对脑卒中后肢体运动功能障碍患者患侧肢体肌肉施以牵张引起肌肉较强的反应，使牵张的肌肉产生兴奋性的效果可以使所有参与该运动的肌群出现反应。③牵引与加压：牵引促进关节的屈曲运动，加压法促进伸肌运动。④ 口令：是增加感觉刺激，促进运动的有效方法。⑤施加最大阻力：进行对角线模式的全程运动或维持等长收缩的前提下患者能承受的最大外力。⑥正常运动的顺序及强化：

　　首先矫正近端异常的运动控制，远端控制训练则在近端控制建立后进行。⑦应用PNF技术治疗20 min后联合体针疗法：患者采用仰卧或侧卧位，以26—28号毫针按穴治疗，上肢运动功能障碍取患侧的颈臂、合谷、绝骨透承山，下肢运动功能障碍患侧取环跳、委中、阳陵泉透阴陵泉，留针15 min。在治疗过程中可以根据病情对穴位作一些调整，所有治疗均为每天一次，治疗4周。

　　1．5 疗效评定标准及方法

　　1．5．1 运动障碍严重程度评价 以Fugl—Meyer运动功能量表评定运动障碍严重程度为评价标准，上下肢运动功能评定项目共50项，总分100分评。评分方法为，每项检查内容根据完成情况分别评为0、1、2分，最高分为2分。可依据积分判定肢体运动功能障碍的严重程度。运动积分所表达的临床意义是I级严重运动障碍，积分为总分的50％以下；I1级明显运动障碍，积分为总分的50％ ～84％ ；HI级中度运动障碍，积分为总分的85％ ～95％ ；IV级轻度运动障碍，积分为总分的96％ 以上。

　　1．5．2 日常生活活动能力(ADL)评价用改良Barthel指数量表作为ADL评价标准，评定包括10项内容，正常总分100分。评分方法为0、5、10、l5分，4级。0～20分为完全残疾，生活完全依赖。20～40分为重度功能障碍，生活依赖明显。40～6O分中度功能障碍，生活需要帮助。60分以上生活基本自理。

　　1．6 统计学处理所有计量资料以均数±标准差(±S)表示，用sPAA l0．1统计软件进行统计分析，计量资料采用t检验。

　　2 结果治疗后两组肢体运动功能、ADL能力均有改善，但早期干预组改

　　3 讨论

　　目前，医学界对于脑卒中后肢体运动功能障碍患者，需进行早期康复治疗，都以有充分认识 ，并且在临床实践中早期康复的干预已经得到较为广泛的开展。有关改善脑卒中运动功能障碍早期干预的治疗方法有很多，但至今没有哪一种疗法在治疗技法上占据绝对优势地位，因此如何更有效运用治疗技法进行早期干预，进一步提高脑卒中患者肢体运动功能，尽早改善患者日常生活活动能力，提高患者生活质量，是目前医学界所探求的目标。

　　脑卒中后引起肢体运动功能障碍是由于中枢神经系统损伤导致肌力下降，感觉减退，运动模式异常，肢体运动功能受限，使患者参与日常生活活动能力不能完成，同时肌肉收缩的不协调也是导致运动功能障碍的主要因素之一，又由于长时问的肢体运动功能障碍，造成关节挛缩，废用性肌萎缩，肩手综合症等并发征形成。

　　较早进行早期干预对促进脑卒中后肢体运动功能的恢复及日常生活活动能力提高，防止并发症的形成，具有重要的作用。本研究运用体针联合PNF疗法对脑卒中肢体运动功能障碍的患者实施早期干预，通过神经肌肉本体感觉刺激促进肌肉收缩，增强肌力，扩大关节活动范围，通过主动肌和拮抗肌反复运动，在全关节活动范围的中点实施2—3 S的等长收缩，可更好增强关节的稳定性。用视、听、触多种感觉同时作用于患者，最大限度地促通肌肉随意活动与控制。同时运用体针进行经络穴位刺激，目的是疏通经络、调整脏腑和气血，激发尽可能多的感受器兴奋，使神经元损失减少，失能区功能恢复加快，从而增强肌肉活动，使肢体气血更加通畅，正气得以扶住，可更快促使运动功能运动的实现。

　　运用体针联合PNF疗法对脑卒中肢体运动功能障碍的患者实施早期干预，使瘫痪肢体肌肉群受到刺激后按一定的顺序正常运动，同时多次重复运动可以向大脑反馈促通信息，使其尽快的最大限度地实现运动功能重建，恢复自主运动控制，可有效地预防由于运动功能障碍所造成的废用性肌萎缩、肩关节半脱位、肩手综合征的形成。

　　本研究结果表明，体针联合PNF疗法早期干预组与对照组治疗后，两组患者肢体运动功能、ADL能力均有改善，但体针联合PNF疗法早期干预组改善更明显，差异有显着性(P <0．01)。体针联合PNF疗法早期干预对改善脑卒中后肢体运动功能障碍的效果上明显优于单纯的Bobath疗法组(对照组)。通过体针联合PNF疗法早期干预，可使脑卒中患者致残率明显下降，能更有效地防止并发症及废用综合征的形成。

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