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高频通气的临床应用与研究

　　1 F：feeding，营养支持危重症患者至少存在一个脏器系统的功能障碍，并需要给予治疗性的脏器功能支持。ICU内相当一部分患者存在着脓毒症(sepsis)和全身炎症反应综合征(SIRS)，能量消耗与需求增加。另一方面，由于疾病和肠道内营养物质的缺乏，导致肠黏膜萎缩，从而增加细菌移位或细菌代谢产物进入血循环的危险。多年来大量证据表明，住院患者中普遍地存在着营养不良(特别是低蛋白性营养不良)，不仅增加了住院患者病死率，并且显着增加了平均住院时间和医疗费用的支出。

　　对重症患者行早期营养支持，可以供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱和调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，同时可减少白蛋白的分解并增加其合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。

　　中华医学会重症医学分会在2006年《危重病人营养支持指导意见》中提出，重症患者的营养支持应尽早开始，最好在入ICU 24~48h内。只要胃肠道解剖与功能允许并能安全使用，应积极采用肠内营养支持，任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，一般来说20~25kcaY(kg·d)比较合适，但脓毒症和外伤患者在此期可能需要两倍的能量支持Ⅲ；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当地增加至30~35 kcal／(kg·d)。同时推荐部分重症患者可使用谷氨酰胺、精氨酸、鱼油及生长抑素等，调节免疫功能，保护肠道黏膜，改善预后。在加拿大指南中，通过对大量文献的回顾性分析，建议对ARDS患者添加鱼油、琉璃苣油和抗氧化剂，而严重烧伤和外伤的患者可使用富含谷氨酰胺的添加剂翻。

　　2 A：Analgesia，镇痛；S：Sedation，镇静ICU的患者时刻处于强烈的应激环境中，自身伤病的疼痛，对疾病预后的担心、对死亡的恐惧，气管插管和各种其他置管的疼痛以及睡眠剥夺、长期卧床等，均使得患者感到极度的“恐惧”和“无助”，构成对患者的恶性刺激，甚至危及生命。国外有学者研究表明，离开ICU的患者中，约有50％的患者对于其在ICU中的经历留有痛苦的记忆 ，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑与躁动。

　　因此，对ICU患者实行镇静与镇痛，可消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆，防止患者的无意识行为干扰治疗，同时降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢负担。

　　ICU患者镇静、镇痛治疗与手术麻醉有着截然区别，前者需要镇痛、镇静的时间远远长于手术麻醉时间，而深度又要求必须尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能。因此，对ICU患者镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念。

　　对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛、镇静的基础，是合理、恰当镇痛、镇静治疗的保证。

　　常用的疼痛评估法有语言评分法(Verbal rat—ing scale，VRS)、视觉模拟法(Visual analoguesacale，VAS)、数字评分法(Numeric rating scale，NRS)、术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)、面部表情评分法(Faces pain scale，FPS)等。VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，患者的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。

　　定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数(BIS)等客观性镇静评估方法。

　　疼痛治疗包括两个方面：即药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药(NSAIDS)及局麻药。非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。阿片类是临床应用最广的药物，持续静脉用药，对血流动力学影响相对稳定，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。而阿片类药物的不良反应需要引起重视，包括呼吸抑制、血压下降、便秘等。

　　理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量一效应可预测；半衰期短、无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。

　　但目前尚无药物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮革类和丙泊酚(Propof01)。

　　苯二氮革类是较理想的镇静、催眠药物，与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。但苯二氮革类药物负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的患者；反复或长时间使用苯二氮革类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；该类药物有可能引起反常的精神作用。

　　用药过程中应经常评估患者的镇静水平以防镇静延长。

　　丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，利于进行神经系统评估；且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。

　　用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高网。但是，丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓。对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。

　　3 T：Thromboembolic prevention。血栓的预防静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是危及人们健康的常见疾病。流行病学资料显示，无论正常人群还是住院患者，VTE的发病率都很高，全部Ⅷ 患者中，有1，3合并肺血栓栓塞症(PTE)。我国从近年来的文献报道来看，国内E的发病率和检出率都呈指数级水平增长。

　　ICU患者由于存在长期卧床、制动、血管损伤和(或)血液高凝状态等因素，是深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高危人群。高龄、既往DVT病史或DVT家族史、恶性肿瘤、严重创伤、脓毒症、急性生理和慢性健康评分一1I(APACHEII)>

　　12分、手术(尤其是急诊手术)、转入ICU前住院时间长、制动、血液净化治疗、使用肌松和镇静药物、应用缩血管药物、输注血小板和血栓预防失败等均是增加ICU患者DVT发生的危险因素。绝大多数ICU患者存在至少一项发生DVT的危险因素，很多患者存在多种危险因素，并这些危险因素大多在转入ICU前就已存在。

　　因病情、血栓预防方法和检查手段的不同，DVT在ICU患者的发生率差异很大(5％-90％)。常用的DVT辅助检查方法包括影像学检查(静脉造影、多普勒超声等)和实验室检查(高凝状态检查和D一二聚体等)。

　　研究显示常规预防措施可减少ICU患者DⅥ的发生，改善不良预后，降低总治疗费用。合理预防DVT可获得更好的风险效益比。预防方法主要包括机械性预防(压力梯度长袜、间歇充气加压装置、静脉足泵等)和药物性预防如普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)或维生素K拮抗剂(如华法令)。

　　对不存在高出血风险的ICU患者来讲，临床一般推荐应用抗凝剂预防DVT的发生，并且荟萃分析和随机研究表明，应用UFH、LMWH或VKA预防DVT，极少或并不增加临床严重出血的发生率。

　　医护人员使用机械方法预防DVT必须做到正确操作，应保障患者最佳的依从性，同时必须保证这些装置不会妨碍患者的自主活动。目前，机械方法在ICU患者中仍提倡广泛应用，虽不能肯定这些装置可预防ICU患者发生DVT，但不增加ICU患者出血风险，几乎无不良反应。具有高出血风险的患者首先机械方法预防DVT，一旦出血风险降低，应考虑开始药物预防。对某些患者机械方法与药物联合应用可能会增加预防效果。

　　4 H：Head of the bed elevated，床头拾高根据美国国家医院获得性感染监测系统(NNIS)的资料，肺部感染已超过泌尿系统感染，成为最常见的医院获得性感染， 医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)占所有医院获得性感染的27％ 。在我国，HAP的患病率为1．3％～3．4％ ，而在ICU，患者HAP的患病率与其他住院患者相比增加了10-20倍。目前认为，医院获得性感染所致的死亡中，HAP是主要死因。

　　近年来HAP的发病机制强调胃内细菌的逆向定植和胃液碱化的重要性。国内外大多数学者认为细菌性肺炎的病原学是口咽及胃肠道的定植菌误吸入正常无菌的下呼吸道引起的，而机械通气患者留置胃管增加了胃腔细菌定植的途径；且机械通气患者由于病情较危重，通常予制酸剂或H 受体阻断剂以预防消化道应激性溃疡，使胃液碱化(pH>4)，更易发生胃内细菌逆向定植。国外有研究表明，对卧床机械通气的患者，将床头抬高至30。-45。能预防或减少胃内容物反流的发生，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，而半卧位能减少HAP的发生。但是对于某些患者，尤其是镇静患者来说，抬高床头后其可能会下滑，因此必须做到使患者胸腔呈半卧位。

　　5 U：Stress Ulcer prophylaxis，应激性溃疡的预防ICU患者大多处于机体应激状态，应激持续存在，交感神经兴奋逐渐减弱，副交感神经兴奋性逐渐加强，甚至会在交感神经兴奋后出现强烈的副交感神经反跳性兴奋，从而作用于胃壁细胞和主细胞，导致胃酸和胃蛋白酶分泌明显增加，胃pH下降，激活胃蛋白酶原，且为胃蛋白酶提供了最佳酸度，这样就使得胃蛋白酶对胃黏膜发挥消化及破坏作用，从而产生糜烂或溃疡。在严重应激状态下，幽门括约肌功能紊乱，胃及十二指肠运动协调性的破坏，易使胆汁和肠液出现反流，造成对胃及十二指肠黏膜损伤，易发生溃疡，加之胃排空延迟，使得胃酸、胃蛋白酶与胃黏膜作用时间延长，增加了溃疡的发生机会。国外有调查显示，在ICU患者中，至少75％存在应激相关性黏膜损伤，其中2％-6％出现溃疡出血。

　　由于应激性溃疡大出血有很高的死亡率，因此，对ICU患者应积极做好溃疡的预防性治疗，对高危患者应作为预防的重点，并作胃肠监护，可插入胃管，定期定时检测胃液p或作24h胃内pH检测，还应定期检测大便隐血，以早期发现小量消化道出血，便于及时进行预防性治疗。目前常用的预防药物主要有药：质泵阻滞剂(PP奥美拉唑；受体阻滞剂：法莫替丁等。② 抗酸药：氧氧化铝、铝碳酸镁。⑨ 黏膜保护剂：硫糖铝、前列索E、麦滋林S颗粒等，用药时间不少于2剧。若痫情许可，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃黏膜障功能，同时注意维持电解质稳定。

　　6 G：Glucose control，血糖控制应激性高血糖是ICU中普遍存在的一种临眯现象，即使是以往元糖尿病史的重症患者，并Ⅱ血糖升高已成为一个独立因素直接影响重症患者的预后。国外有报道称，ICU患者中既往无糖尿病殳且新出现高血糖者，其死亡率远远高于无应激性商血糖或既往有糖尿病史者。目前在国际上普遍被接受的目标ICU血糖控制的标准在6．1～8．3ulmo，可获得明确的改善危重症预后的效果，同时可减少低血糖的不良事件的发生。来自欧洲的Van dcBerghe 51的临床研究结果显示，目标血糖控制州明显减少患者住ICU时问、机械通气时间、急性肾损伤和血源性感染的发生率等，但其坚持将重症患者血糖控制在4．4-6．1mmol／L。2009年由多国43家医院参与完成的一项大样本多中心研究表明，强化血糖控制组(4．5-6．OmmoFL)较传统血糖控制组(≤10．0mmol／L)相比，低血糖发生率明显增加，9天病死率明显增加；存活时问缩短，死于心血管病因的比例增加，而机械通气时间、肾脏替代时问、血培养阳性率和输血比例没有差异。NICE—SUGAR研究提示将血糖水平从140～180mg／dl(8。3～10．0mmol／L)进一步降低并无益处 。

　　“FAST HUG”强调了对lCU重症患者需要重视的7个方面，具有一定的独特性。 先，它几乎适用于每个ICU重症患者，并不局限于某种特定疚瘸(就像ARDS患者适合小潮气量)；其次，该理念包含了基础监护的各个方面，且需要全体医护人员的参与，却又容易记忆；第三，我们都喜欢捌抱(hug ，我们的患者也不例外!这个理念使得ICU内最常刚的各项基本治疗如营养、镇静、镇痛等预防和治疗措施不再是独立的各个方面，而是像一个团队样。这样，患者的基本监护就不容易遗漏，从效地提高了监护质量。相信该理念能被所有的团队接纳使用，并用以提高IC患者的监护质量。

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