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经三角肌切口治疗肱骨近端骨折

　　肱骨近端骨折占全身骨折的4% ～5%，是一种较常见的骨折。本院近年来对56例Neer1I型以上肱骨近端骨折采用锁定加压接骨板(1ocking corn—pression plates，LCP)经三角肌切口施行手术，取得了满意疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料我院2006-2010年收治肱骨近端骨折患者56例，其中男性35例，女性21例；年龄26~82岁，平均59岁。全部病例术前常规行肩部正位及穿胸位x线检查，其中32例患者行三维CT重建检查。按Neer分类标准将56例肱骨近端骨折分类，其中二部分骨折17例，三部分骨折31例，四部分骨折8例。对合并糖尿病、高血压病等其他内科疾患的患者进行内科会诊。有5例二部分骨折伴肩关节脱位患者经手法复位不满意或骨折不稳定改行手术治疗。

　　1．2 手术方法患者取平卧位患肩垫高，或取沙滩位。采用全身麻醉或高位臂丛麻醉。取肩关节前外侧切口，起于肩峰下3 cm经三角肌前1／3作直切口切开皮肤，找到三角肌前1／3间隙连同部分三角肌束拉向内侧。在向远端分离三角肌时，应注意保护横跨切口的腋神经分支。一般将切口长度控制在5cm左右。对于复杂的三部分骨折及全部四部分骨折，切口应适当向近端延长，显露肱骨近端，不剥离骨膜，切开或不切开关节囊，保护关节囊肩袖组织及与骨折块相连的软组织，清理骨折端血肿和嵌入的软组织，以适当力量牵引骨折远端进行复位后，用克氏针予以临时固定。C臂x线机透视观察骨折复位情况，根据骨折情况选择长度适当的肱骨近端LCP，置于肱骨大结节近端头侧5 mm结节问沟后缘远端10 mm处，上端不超过肱骨大结节。LCP需经切口内腋神经下穿过，避免损伤腋神经。在近端的LCP上使用钻头导向器作引导钻孔，肱骨头一般拧入3～4枚锁定螺钉，远端用l～2枚锁定螺钉，余可选用普通螺钉。根据肱骨近端骨折粉碎程度，用缝线将骨碎块与钢板近端的小孔进行缝合。活动肩关节以检查固定是否牢靠，确保C臂透视下肩关节活动灵活、骨折复位佳、内固定可靠，检查关节囊及肩袖，如有损伤予以同期修复。

　　1．3 术后处理 术后屈肘9O°悬吊。第1天进行被动功能锻炼，包括钟摆样运动以及被动前屈、外旋。

　　术后2周增加主动摆动、内收、内旋动作。术后6周待X线片证实骨痂出现即可开始主动功能锻炼，同时加大前屈、外旋、内旋、内收的动作范围。术后3个月开始力量训练并加强各方向的主、被动训练强度。常规于术后6周、8周、12周摄X线片了解骨折愈合情况。

　　2 结 果

　　本研究中患者骨折临床愈合时间为6～8周。

　　在术后1O～12周采用Neer标准对术后功能情况予以评分。Neer评分为百分制，其中疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分；90～100分为优，80~89分为良，70～79分为可，<70分为差。

　　56例患者随访时间4～36个月，其中2例患者出现肱骨头坏死，Neer评分优11例，良35例，可8例，差2例，优良率81．56% 。

　　3 讨 论

　　3．1 肱骨近端手术入路的相关研究 临床上一般采用传统的经三角肌胸大肌入路处理肱骨近端复杂的骨折，此种入路通常需切断三角肌的前缘部分，为了暴露复杂骨折端常需要加大切口，这种暴露及牵拉可能使邻近的腋神经、旋肱前动脉及骨折周围的微小血管受到损伤，增加肱骨头缺血坏死的概率。

　　我们选用肩关节前外侧经三角肌入路，一般不需切断三角前缘就可以显露肱骨头外侧骨折断端，从而使三角肌前部和中部收缩功能保留；同时可以避免过度的牵拉，从而保护周围的神经和微小血管；此外，沿三角肌间隙钝性分离，较易暴露骨折放置内固定，尤其是大结节内缩移位骨块复位固定。

　　3．2 腋神经的处理 腋神经前支位于肩峰外侧下方5～7 cm处。在肩关节的前外侧做皮肤横或纵切口，自肩峰向下沿三角肌肌纤维方向纵向劈开三角肌，分离长度不应超过5 Cm，以避免伤及腋神经以及影响三角肌前部和中部肌纤维的收缩功能。有研究认为，必要时直接显露腋神经，与经胸大肌三角肌入路相比可能是一种更微创、更安全的手术方法。我们在钝性分离三角肌时，可见大多数病例的腋神经前支经过切口深部，应予以保护，将LCP经神经下方插入固定，置人螺钉时也应避免神经的损伤。本研究中，有4例分离三角肌时未见腋神经前支经过切口的深部，康复后所有患者的患肢均未出现由三角肌瘫痪引起的前举功能障碍。

　　3．3 手术体会本研究采用经三角肌入路，可以最大限度地保护骨折块的血运，减少了肱骨头坏死率；术后随访患者均实现骨性愈合。因此笔者初步认为，本技术可以降低股骨头坏死率，且采用本方法时，如果少数患者术后随访出现肱骨头坏死，仍可行人工肩关节置换；对于肱骨近端粉碎性骨折，术前CT三维重建是必要的，有利于术者在术前术中对骨折块的分离移位情况做出良好的判断；术中如肱骨头出现明显内翻移位而复位困难，可尝试以“远端对近端”的原则进行相关复位及固定。

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