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微型钢板内固定治疗MasonⅡ与Ⅲ型桡骨头骨折的疗效分析

　　桡骨头骨折是临床上常见的肘部骨折，通常伴有软组织损伤，如内侧副韧带或骨间膜破裂，导致肘关节轴向和外翻不稳定。传统治疗MasonⅢ型桡骨头骨折的方法为桡骨头切除或置换，桡骨头切除术后易出现腕关节和前臂疼痛、肘关节外翻加重、肌力减弱和退行性骨关节炎等并发症。桡骨头置换仅适用于较年轻的患者以及无肱骨小头关节面损伤者。因此修复桡骨头显得尤为重要。我院采用切开复位微型钢板内固定治疗取得较为满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料 我院2006年1月一2008年2月采用切开复位微型钢板内固定治疗Mason 1I型、Ⅲ型桡骨头骨折16例，男性11例，女性5例；年龄21～ 61岁，平均年龄41．3岁；左侧骨折6例，右侧骨折10例。骨折分型：Mason11型8例，MasonIll型8例。合并肘关节内侧副韧带撕裂3例，开放性损伤1例；合并其他部位骨折6例，包括同侧肋骨骨折3例，同侧股骨干骨折1例，同侧锁骨骨折2例。致伤原因：摔伤6例，交通伤6例，高处坠落伤4例。

　　1．2 治疗方法所有患者均行切开复位微型钢板固定。开放性损伤急诊行清创内固定治疗，闭合性损伤在伤后3～7 d进行，平均4．8 d。患者取仰卧位，采用臂丛或全身麻醉，上臂近端扎气囊止血带，肘关节屈曲同时前臂旋前置于胸前。取肘关节后外侧Kocher入路，自肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，将前臂旋前使得桡神经深支(前臂骨间背侧神经)远离术区，纵形切开关节囊，显露桡骨头、颈。直视下将桡骨头复位，对于Mason H型骨折，使用神经剥离器插入骨折线内使关节面翘起；而对于MasonIll型骨折，则需将桡骨头骨块小心拼凑后再与桡骨颈复位，于肱骨外髁处凿取适量的松质骨，填充于塌陷的桡骨头下，将关节面垫平并起到一定的支撑作用，轻轻旋转前臂以确定桡骨头外侧的“安全区”范围，使用“T”形微型钢板，适当预弯后置于“安全区”内，固定牢靠后将前臂充分旋前和旋后，检查钢板是否妨碍活动，然后关闭伤口。合并肘关节内侧副韧带损伤者，取肘关节内侧入路，游离保护尺神经，沿旋前圆肌与肱肌间隙分离，可见深层肘内侧副韧带撕裂，用0号不吸收肌腱缝线，以连续锁边法经过韧带全长(Krachow法)将其缝合。术后24～48 h应用头孢菌素预防感染，患者术后24 h开始静态肌力的练习，1周后开始肘关节屈伸活动，2周后开始前臂旋转功能锻炼。对于部分MasonIll型患者，旋转功能的锻炼应当适当延迟。合并肘内侧副韧带撕裂者，以塑型良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至9O°前臂中立位固定。术后3周拆除石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼。

　　2 结 果16例患者均获得8～24个月随访，平均随访17．2个月。患者骨折全部骨性愈合，愈合时间12～20周，平均16周。随访时X线检查发现3例有创伤性关节炎表现，无患者发生异位骨化。根据患肘活动后有无疼痛、有无肘内翻畸形以及骨折愈合情况、关节屈伸活动度、患肢手的握力等情况，按Mor—rey和Chao制定的肘关节功能评定标准 (即疼痛30分，运动37分，正常生活12分，力量15分，关节稳定程度6分；95～100分为优，8O～94分为良，50～ 79分为可，<50分为差)对患者的肘关节功能进行评价，结果为优10例，良3例，可3例，优良率为81．52%。

　　3 讨 论桡骨头参与构成肱桡关节及上尺桡关节，桡骨头的主要生理作用是传导应力和维持肘关节的稳定。在治疗该处骨折时，应当优先考虑保留桡骨头的方式。用微型钢板治疗Mason II型及部分Ⅲ型桡骨头骨折，不仅可以恢复桡骨头解剖形态，而且可以使骨折得到可靠的支撑固定，便于关节早期活动。本组病例均未出现肘外翻、提携角丢失，这都是得益于钢板的支撑作用。但随访时间短，肘关节稳定性、前臂肌力恢复情况仍需长期观察。桡骨头置换也是保留桡骨长度的一种方法，可以避免出现因桡骨头形变而造成的功能受限以及创伤性关节炎的发生，但是假体置换存在假体松动、下沉以及假体周围骨质吸收的普遍问题，需要再次翻修，且目前这项技术尚不十分成熟，并不适用于常规骨折的处理。

　　骨折的复位与固定时，桡骨头关节面应获得解剖复位。对于粉碎性骨折，手术中应首先对较小的中心部位的骨折块进行复位，并且用较大骨折块的复位来稳定小骨折块，然后用细克氏针或巾钳把持，微型钢板固定。所有内固定物均应位于“安全区”内，即当前臂处于旋转中立位时，将钢板放置在桡骨头颈的外侧部分，这样可避免钢板与尺骨桡切迹碰撞而妨碍前臂充分旋前、旋后。这点对术后前臂旋转功能的恢复至关重要。中钢板应选择“T”或“r”形，使桡骨头上至少有2枚螺钉固定，这对于MasonⅢ型的桡骨头骨折十分重要。若近端的2枚螺钉也无法固定骨块时，可以在钢板外加用螺钉固定，但是近端的螺钉不能进入桡骨头的中央凹陷区，必要时可以对螺钉进行埋头处理。由于桡骨头软骨面下为松质骨，对于骨折后关节面塌陷的患者，大多需要植骨以垫平关节面。本研究对于需要植骨的患者均从肱骨外髁处挖取少许松质骨填充于桡骨头下，达到稳定骨折与促进骨折愈合的作用。需注意的是要避免植骨进入到关节内，以免影响关节活动。本组患者的肘关节功能及前臂旋转功能良好，这与患者术后早期活动密切相关。本组3例评分可的患者均为MasonⅢ型骨折，术后制动时间长，导致肘关节功能受限。另外，术中应注意保护外侧副韧带复合体(包括桡侧副韧带、桡侧尺副韧带、环状韧带、伸肌和伸肌腱膜、旋后肌腱等)，这对维持肘关节外侧的稳定非常重要。关闭切口前应注意缝合关节囊，但应注意避免缝合过紧或过度重叠，否则将限制前臂旋转活动。在关闭关节囊之后应进行检查，以证实关节囊和桡骨头之间无过度摩擦或压迫。

　　骨间背侧神经行经桡骨头、颈的前外方，向下进入旋后肌内继续向后下方斜行，因此在手术中易被损伤。肘关节制动时间超过1周即可导致肘部僵硬，这要求术中尽量使骨折端获得良好的复位和稳定的内固定，以便术后早期进行功能锻炼。微型钢板固定优于单纯螺丝钉固定或克氏针固定，本组病例的随访结果也证实了这一点。

　　综上所述，采用微型钢板治疗Mason II型及部分Ⅲ型桡骨头骨折，可以取得满意的疗效，利于患者术后肘关节功能及前臂旋转功能的恢复。

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