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不稳定型桡骨远端C型骨折的手术治疗

　　桡骨远端骨折是最常见的骨折之一，约占骨折患者的1／6，以老年患者居多。大多数桡骨远端骨折为稳定型骨折，采用手法复位、石膏或小夹板固定治疗可以获得满意疗效。对于不稳定型桡骨远端骨折，越来越多的医师开始倾向于手术治疗，但对于选择外固定支架治疗还是切开复位钢板固定治疗仍有争议l2]。近年来，我院结合螺旋CT三维重建制定个体化手术方案治疗不稳定型桡骨远端C型骨折43例，疗效满意，现报告如下。

　　l资料与方法

　　1．1一般资料2009年1月2011年9月，我院骨科手术治疗不稳定型桡骨远端C型骨折患者43例，其中男性16例、女性27例；年龄28～78岁，平均年龄(51．5±12．6)岁；致伤原因：摔伤29例、交通事故伤14例；就诊时问为伤后2h～3d；所有患者均行腕关节x线及螺旋CT三维重建检查，按国际内固定研究学会(AssociationfortheStudyofIn—ternalFixation，ASIF)骨折分型：C1型23例、C2型14例、C3型6例。

　　1．2手术方法患者术前根据螺旋CT三维重建制定不同的手术方案，其中外固定支架术20例、切开复位钢板固定术i2例、外固定支架辅助切开复位克氏针或钢板内固定术11例。手术均采用臂丛神经阻滞麻醉。外固定支架手术方法：通过模板于第2掌骨基底部及中部置入2枚掌骨螺钉，方向与骨干垂直，且与手背成45。角；在骨折线近侧3～4cm处置入2枚桡骨干螺钉，方向与桡骨干垂直，且与前臂成45°角，最后连接支架。在C臂X线机透视下复位，固定支架，远、近排腕骨间隙以及近排腕骨与桡骨远端间距不应超过2mm，否则会发生牵引过度。切开复位内固定手术方法：取前臂远端Henry切口，沿桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间切开皮肤；在桡侧腕屈肌腱桡侧分离并保护桡动脉，将桡动脉牵向桡侧，将桡侧腕屈肌腱及正中神经牵向尺侧，即可显露深层的旋前方肌。沿旋前方肌远端及桡侧切断肌纤维，将旋前方肌向尺侧及近端牵引，骨膜下剥离后即可显露骨折断端，骨折复位后置入预弯的微型钢板或克氏针固定。图1为右桡骨远端型骨折，采用外固定支架辅助切开复位钢板内固定术治疗病例。

　　1．3术后处理术后鼓励患者尽早进行肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。术后应用3d抗生素，2周后拆线。外固定支架患者定期清洁针孔或钉道，防止感染等并发症。术后4周x线复查，根据骨折愈合情况，指导患者作腕关节屈伸活动，每周门诊复查，至术后6～8周拆除外固定支架及外露的克氏针；之后每个月门诊复查至术后半年，门诊复查时指导其进行功能锻炼。对钢板固定牢固者，术后第1天行腕关节被动活动，指导指间关节、掌指关节主动活动，术后1周后开始腕关节主动活动。对钢板固定欠稳妥者，术后石膏固定4周。

　　1．4评价方法腕关节功能按Sarmiento改良的GartlandWerley标准评定，并测量术后2个月与术后6个月时腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏及旋前与旋后的活动度。

　　1．5统计学处理采用SPSS16．0软件进行统计学分析。数据用均数±标准差(cc±s)表示，组问比较采用t检验。P<O.05为差异有统计学意义。

　　2结果所有患者均获得随访，随访时间6～14个月，平均9个月。骨折全部愈合，无并发症发生。腕关节功能按Sarmiento改良的Gartland—Werley标准评定：优29例，良8例，可4例，差2例；优良率为86%患者术后2个月与术后6个月时腕关节背伸、掌屈、桡偏、尺偏及旋前与旋后活动度比较见表13讨论桡骨远端骨折为临床常见骨折类型，对于移位不明显的关节内骨折和关节外骨折以及短缩不明显的稳定性嵌插骨折，可通过闭合复位小夹板或石膏外固定的方法进行治疗。但对于不稳定型桡骨远端C型骨折，采用非手术治疗易发生创伤性关节炎，且骨折后软组织水肿，断端复位后常易发生骨折再移位、桡骨短缩移位。姜保国等。总结了不稳定型桡骨远端骨折的手术指征：(1)背侧或掌侧超过50的皮质粉碎；(2)骨折原始移位：背倾≥15°、横向移位≥10mm、桡骨短缩≥4mm；(3)关节内骨折：合并尺骨远端骨折、茎突基底骨折；(4)严重的骨质疏松不能通过外固定维持复位；(5)合并下尺桡不稳定。因此，对于不稳定型桡骨远端骨折的患者都必须根据骨折情况做出适合患者的手术方案。

　　3．1手术方案的选择由于发生不稳定型桡骨远端c型骨折时，骨折粉碎程度高，在X线片上骨折块重叠、压缩、嵌插、旋转以及桡腕关节脱位，使得手术医师在判断骨折类型、稳定性及粉碎程度上受到干扰，使制定合适的手术方案有一定困难。螺旋CT三维重建成像能较清晰地显示骨折在三维层面即矢状面、冠状面及水平面上移位的方向和程度，有助于医师对桡骨远端关节内骨折的粉碎程度、关节面塌陷程度、骨折块原始移位程度进行合理的术前评估，从而制定出合理的手术方案。有研究6发现，依靠x线平片制定手术方案后，再参考CT三维重建，48的病例手术方案会发生变更。本研究43例患者，根据术前螺旋CT三维重建，采用外固定支架术20例、切开复位钢板固定术12例、外固定支架辅助切开复位克氏针或钢板内固定术11例。桡骨远端不稳定型骨折有时单用一种固定方式很难有效固定，常需联合其他固定方式。

　　3．2手术方式的评价外固定支架固定具有操作简单、手术暴露少、创伤小等优点；其缺点是由于通过间接复位，骨折块常不太稳定，同时由于韧带的弹性回缩效应，固定后期常有骨折块再移位，且无法复位塌陷的关节面和背侧骨折块。而切开复位内固定可以直接复位骨折块，且在存在明显骨缺损时可以植骨维持稳定，故其在复位方面优于外固定架，且固定牢固，术后维护方便，患者可以早期进行功能锻炼；但切开复位需要暴露骨折部位，对软组织创伤较大，手术操作较复杂，且需再次手术取出内固定装置。李瑾等采用Meta分析比较外固定支架与切开复位钢板固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效，显示两种方法各有利弊，但从长期随访结果看，钢板内固定和支架外固定在手的握力、腕关节活动度、疼痛及复合关节评分等方面无显着差异。因此，两种手术方式对不稳定型桡骨远端骨折均有效。

　　3．3术后功能锻炼术后科学合理的功能锻炼十分重要，本组患者均定期门诊复查，接受医师的康复指导。指导腕部功能锻炼能消除患者在康复过程中遇到的疑问和担忧，使其更好地配合医师完成治疗。

　　本研究中，患者术后6个月腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏的活动度较术后2个月显着提高，说明指导患者腕部功能锻炼有助于其功能恢复。综上所述，只要结合腕关节螺旋CT三维重建制定个体化手术方案并在术后定期指导患者腕部功能锻炼，不稳定型桡骨远端C型骨折可获得满意的临床疗效。

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