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ERCP在胆囊切除术后黄疸诊治中的应用

　　1资料与方法

　　1．1一般资料2008年1月2O11年12月在我院进行治疗的53例胆囊切除术后不明原因或考虑为外科原因的黄疸患者，其中男性22例，女性31例；年龄20～81岁，平均年龄58．5岁。入组标准为术前诊断胆囊炎、胆囊结石而行单纯胆囊切除的患者，排除术前已明确诊断合并胆管结石或其他疾病的患者。53例中开腹手术16例，腹腔镜手术37例；21例在外院接受胆囊切除术；术后均有不同程度的黄疸(总胆红素>34／tmol／L)，黄疸出现时间为术后1～30d；同时伴有右上腹痛21例，发热16例。

　　1．2诊治方法所有患者均行肝功能检查，检测总胆红素、结合胆红素以及肝酶学指标，以初步判断黄疸的类型。将B超检查作为首选的辅助检查方法，必要时选择CT、磁共振胰胆管成像(MagneticRes—onanceChoIangiopancreatography，MRCP)检查。

　　ERCP术前肌内注射地西泮5～10mg，静脉注射山莨菪碱(654—2)10mg；术中监测心率、血压；观察胃有无异常、十二指肠乳头有无新生物、乳头旁有无憩室。乳头插管造影显影胆道，了解胆道有无扩张、狭窄、充盈缺损以及胆囊管的显影情况。造影证实为胆总管结石者行经内镜括约肌切开术(endoscopicsphincterotomy，EST)或经内镜乳头气囊扩张术(endoscopicpapillaryballoondilation，EPBD)取石。对于结石<1．0cm的年轻患者和考虑为胆总管继发性结石的患者采用EPBD治疗，以避免对乳头括约肌的破坏，其余患者均采用EST治疗。对壶腹部结石嵌顿或插管困难者，采用针刀切开。EST或EPBD后，对结石<1．5cm者，直接应用网篮取石；对结石>1．5cm者，先行机械碎石后再取石；对于泥沙样结石，采用取石气囊取石。对怀疑可能残留结石者，宜放置鼻胆管引流(endoscopicnasobili—arydrainage，ENBD)以防继发急性胆管炎。对于ERCP检查发现胆总管扩张而无其他病变且造影剂排泄慢、怀疑括约肌功能异常的患者，行EST治疗；对诊断不明确或患者年龄较轻者采用EPBD。

　　对于胆道有梗阻者，放置支架或鼻胆管引流。对于造影证实有胆漏者，予鼻胆管引流。对于乳头部有病变者，直接活检。

　　2结果对53例胆囊切除术后不明原因或考虑为外科原因的黄疸患者行ERCP检查，经过顺利。检查结果证实，胆总管结石38例，其中合并肝内胆管结石3例。38例胆总管结石患者中，37例内镜下取石成功，成功率为97．49／6；另1例巨大多发结石行开腹手术。37例内镜下取石的患者中，26例采用EST，11例采用EPBD的方法；33例直接采用网篮及球囊取石，4例采用碎石网篮机械碎石后取石；2例经2次取石后取净；胆道损伤8例，包括胆总管横断损伤3例，胆总管狭窄2例，右肝管损伤2例，副肝管损伤1例，其中3例同时伴有胆漏；3例胆总管横断损伤，明确诊断后立即手术治疗。胆总管狭窄患者予塑料内支架引流，1例因狭窄程度较轻，6个月后拔除支架，结果治愈；另1例择期手术治疗。胆漏患者予ENBD，因腹腔引流管引流通畅，经保守治疗后均好转。乳头狭窄或括约肌功能异常3例，2例EST治疗，1例EPBD治疗。恶性肿瘤2例，包括乳头癌1例、肝门胆管癌1例，均予外科手术治疗。另有2例ERCP检查未见异常，考虑内科原因黄疸，保守治疗后好转。本研究中，行ERCP的患者仅1例术后出现腹痛，检查显示血淀粉酶增高，B超提示胰腺轻度肿胀，怀疑为水肿性胰腺炎，保守治疗后好转，其余患者无严重并发症。

　　3讨论

　　3．1胆囊切除术后黄疸的原因分析胆囊切除术后出现黄疸，首先要鉴别黄疸的类型。如患者有肝炎、肝硬化等病史以及药物引起的肝损害或接受过输血等，要考虑内科性黄疸的可能，并结合辅助检查以确诊；若黄疸伴发热、腹痛、寒战等，首先考虑外科性黄疸。胆囊切除术后发生黄疸的最常见原因为胆总管内结石漏诊，胆总管内结石可能是在胆囊手术前就存在而在术前、术中未被发现，也可能是胆囊内的小结石在胆囊手术时受到挤压而被推入胆总管。

　　胆囊切除术中处理不当造成的胆道损伤也是术后黄疸较常见的原因。在行腹腔镜胆囊切除术时，若胆囊急性炎症导致胆囊三角解剖结构不能清楚显示，如果为避免中转开腹而勉强进行腹腔镜手术，容易造成胆总管或肝总管损伤。此外，腹腔镜术中操作不当造成的胆道损伤也并不少见。还有一些胆囊结石患者同时存在胆道或壶腹周围肿瘤，医师在术前未仔细检查而漏诊，也有部分胆囊结石患者患者存在乳头括约肌功能异常。

　　3．2ERCP对胆囊切除术后黄疸的诊治意义B超、CT、MRCP以及ERCP等对诊断黄疸的原因具有重要意义。B超检查简便、无创伤，可作为胆囊切除术后黄疸的首选检查，它对胆囊结石的诊断价值较高，但由于受肥胖、肠道气体干扰等很多因素的影响，易对胆总管结石漏诊。本组38例胆总管结石，B超结果仅能对其中16例作出提示。ERCP检查对胆道病变的诊断具有明显的优越性，ERCP除能清楚地显示胆道的形态、有无结石及结石大小、位置外，还能发现许多B超检查不能发现的胆道病变，如胆道狭窄、梗阻等及其原因l2；此外，对于胆道梗阻者可行内镜下引流，解除梗阻，为外科手术创造条件。ERCP还可用于检查十二指肠乳头有无新生物。对怀疑乳头括约肌功能异常的病例如条件允许还可行测压。部分胆囊切除术后黄疸患者存在胆漏，尽早作出诊断、明确其原因并及时引流是治疗的关键。ERCP检查可以确定大多数胆漏的部位及大小，但胆囊床毛细胆管漏患者在造影时不能直接观察到造影剂的漏出。对ERCP确诊胆漏的患者予ENBD，可以降低胆道压力，减少胆汁漏出，有利于炎性反应的局限和吸收，减轻胆汁漏出造成的中毒症状，加快漏口的愈合。如果ERCP提示胆道的完整性遭到破坏，即有明显的胆道损伤，应及早手术治疗。因此，ERCP对胆囊切除术后黄疸患者具有非常高的诊断价值，它不仅有助于诊断黄疸的病因，而且便于医师根据病因开展括约肌切开、取石、引流等相应治疗。但是，ERCP作为有创性检查，有可能诱发急性胰腺炎、胆管炎，EST还可能引起出血、穿孔等并发症。MRCP具有无创、易行的优点，虽然其影像不如ERCP的影像清晰准确，但较B超更为准确。Topal等统计发现，MRCP诊断胆总管结石的敏感度为95%，特异度为100°因此对B超不能确诊而临床上又怀疑胆道病变者可先行MRCP检查，如有必要再行ERCP。

　　3．3如何降低胆囊切除术后黄疸的发生率为了降低胆囊切除术后黄疸的发生率，应在术前仔细检查以排除胆总管结石，并在术中防止并发症的发生。

　　对于胆囊炎、胆囊结石的病例，应详细询问病史，尤其要注意有无发热、黄疸、胰腺炎等病史，并行肝功能检查。Shiozawa等发现，碱性磷酸酶、总胆红素、淀粉酶以及B超胆总管扩张与胆总管结石密切相关，存在上述危险因素者在施行胆囊切除术前应先行ERCP检查。手术中对于胆囊内有细小结石的患者，应先解剖分离胆囊管，并予以结扎或钛夹夹闭，以免小结石掉入胆总管，尤其是对于胆囊管较粗的患者。对于术中发现胆总管增粗，术前有胆管炎、胰腺炎病史者，术中可行胆囊管胆道造影，以及时发现胆总管结石。大多数胆道损伤的发生与术中处理不当有关，只要重视手术操作的规范性，损伤是可以避免的。手术时应保证术野显露良好，术中应仔细解剖胆囊三角区，明确胆总管、胆囊管以及肝总管的关系。胆囊急性炎症时胆囊三角的解剖关系不能清晰地显示，在解剖困难时可以打开胆囊进行手术。

　　如有胆总管扩张或胆囊管与胆总管的解剖关系不能清晰显示时，可行胆道镜检查或胆道造影，避免残留结石和损伤胆管。腹腔镜手术的并发症发生率仍然要高于开腹手术，腹腔镜下手术困难时应及早中转开腹。

　　综上所述，ERCP不仅对胆囊切除术后黄疸原因的诊断具有很高的价值，而且便于医师在内镜下采取相应的治疗措施。

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