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创伤性脑损伤术后迟发性血肿的临床分析

　　我院自2007年1月一2011年4月期间，有52例TBI开颅术后发生DTICH的患者．现报道如下

　　1 材料与方法

　　1．1一般资料患者52例，其中男43例，女9例，年龄9—77岁，平均年龄46．2岁，39例为交通事故，6例为高处坠落伤，5例为摔伤，2例为打击伤。

　　1．2临床资料 人院时GSC评分：3—8分39例，9～l2分8例，13～15分5例，平均7．1分。昏迷29例，有瞳孔改变28例。CT提示：硬膜下血肿(SDH)32例，硬膜外血肿(EDH)15例，脑内血肿(ICH)1例，SDH+ICH 2例，EDH+ICH 1例，SDH+EDH 1例。蛛网膜下腔出血(SAH)22例，颅骨骨折42例，中线偏移>lcm 33例，血肿量(以术前最后一次CT表现)平均53．5ml。

　　1．3治疗方法人院后均行血肿清除术，其中手术距受伤2h内11例，2—6h内27例，6～12h内11例，12～24h内2例，24～48h内1例。术中大骨瓣减压40例。DTICH发生时间在术后2h以内28例，2～6h内6例，6 12h内13例，12 24h内1例，24～48h内4例。DTICH发生类型：SDH 32例，EDH 15例，ICH 1例．SDH+ICH 2例，EDH+ICH 1例，SDH+EDH 1例．33例行二次开颅手术。术中出现急性脑膨出20例．其中15例术后紧急复查CT后再次开颅，4例术中即在对侧钻颅探查，明确后开颅手术，1例术中于对侧探查未见血肿后，CT复查明确血肿位置后再次开颅。

　　2 结果52例TBI开颅术后DTICH患者， 出院时GOS评分：I级11例，Ⅱ级9例，Ⅲ级12例，Ⅳ级11例，V级9例。其中发生术中急性脑膨出的2O例患者中，I级6例，Ⅱ级3例，Ⅲ级5例，Ⅳ 级3例，V级3例。

　　3 讨论

　　2010年世界范围内大宗病例统计表明，重型颅脑损伤患者的死亡率仍然维持在30％左右，致残率也很高[21。DTICH是头部外伤后首次头颅CT检查未发现颅内血肿．而经过一段时间后复查头颅CT发现颅内血肿，或清除血肿后经过一段时间复查，又在颅内不同部位发现血肿者，包括脑内、硬膜外、硬膜下与多发血肿。特别是TBI术中或术后发生DTICH．往往预示预后很差。

　　目前对于DTICH发生机制，认为脑挫裂伤是DTICH形成的重要病理基础和前提，而脑血管舒缩功能障碍、压力填塞效应丧失、凝血功能异常等是其发生的重要原因。此外，高血压、低氧血症、不适当手术操作也可促发形成DTICH。对于开颅手术后DTICH，我们的治疗体会：

　　3．1术前准确判断伤情通过严密观察患者意识状况、受伤机制、伤后时间、神经系统体征等。结合CT检查，准确判断患者情况，作出相应的诊疗计划。对于重型颅脑外伤、老年患者、凝血功能障碍患者等，术前应详细向家属解释各种可能情况。对原发性血肿对侧有颅骨骨折、颅内血肿或头皮血肿者，应高度重视对冲伤所致的DTICH的可能。对严重凝血障碍患者，术前应多配置血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等。

　　3．2手术时注意方式方法。预防急性脑膨出 目前认为DTICH是术中急性脑膨出的重要原因，本组中就有20例术中发生脑膨出。术中DTICH的出现常致止血困难，切口不易缝合，有时需快速切除部分脑组织才能关闭切口。上述情况的出现可通过复查头颅CT确诊，或在可疑部位(如着力点)行钻孔探查。术中脑膨出常提示患者病情重，预后差。但迟发性EDH预后相对较佳，更应积极抢救。有学者认为术中可采取控制性减压，通过颅内压力的逐步释放，降低或延缓了迟发血肿引起的术中急性脑膨出的发生，对改善重型、特重型颅脑创伤患者的预后有积极地救治作用。对于术中急性脑膨出、脑压下降不满意的、术前单／双侧瞳孔散大而术后未改善或对侧散大者，建议术后立即复查头颅CT。

　　3．3术后严密观察 一般术后DTICH大多发生在术后3d内，特别是6h内。如能及早发现，采取相应措施，可减少DTICH产生的危害。临床上常规术后6h、术后1d、3d、7d复查CT。术后严密观察患者意识、神经系统体征、生命体征等，一旦出现术后意识进行性下降，GSC评分降低者；术后瞳孔回缩后再次放大，或出现新的脑受压情况，如偏瘫等；骨窗压力增加，癫痫发生者，建议立即复查CT，排除DTICH。

　　3．4颅内压监测 有创颅内压(ICP)监测技术可能存在少量并发症，而且颅内压监测技术本身不能降低重型颅脑创伤患者死残率．但早期连续颅内压监测，有利于掌握病情发展和指导临床治疗，提高重型颅脑创伤患者的治疗效果。作者体会，颅内压监测能及早发现DTICH，减少患者复查CT的次数，同时有利于掌握脱水剂使用的剂量．特别是术后早期，手术效果满意的患者可少用或不用脱水剂。施栋良等认为术中连续颅内压监测，在ICP上升超过10mmHg，并在发生恶性脑膨出之前。紧急行术中CT检查，可及时发现DTICH，二次手术予以清除。

　　并认为手术关颅缝合头皮时ICP>25mmHg，且无法用一般降压措施控制时，多提示预后不佳。

　　TBI开颅术后DTICH患者病情发展具有一定的隐蔽性，其预后取决于能否早期发现和及早治疗。关键是术后严谨细致的观察患者意识情况、GSC评分和生命体征等，定期动态复查CT．而连续ICP监测在术中术后的应用，能尽早提示DTICH的发生。

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