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关于幔性硬膜下血肿术后复发的阐述

　　资料与方法

　　1．一般资料本组资料为2006年3月至2010年9月我科收治的CSDH患者共243例，均行钻孔冲洗引流术，按术后有无复发分为复发组和非复发组。

　　根据其临床特征、术前CT表现及术后结果进行比较研究，分析术后复发相关因素。询问病史时有明确外伤史176例；有凝血功能障碍156例，均为凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间的延长及纤维蛋白原的减少。

　　2．影像学检查全组均行头颅CT或MRI检查证实。CT示高密度血肿21例，等密度血肿42例，低密度血肿125例，混杂密度血肿55例。血肿位于单侧者175例，血肿位于双侧者68例。

　　3．手术方法均采用钻孔引流术治疗，引流时间平均为5天，其中59例额颞部慢性硬膜下血肿于血肿最厚处钻孔引流，其中术后存在明显颅内积气的8例。

　　另外184例均在顶结节附近钻孔引流，引流管固定于血肿腔的前上方，术后均无明显颅内积气。血肿引流量<100ml 32例，100～200ml 159例，>200 ml 52例。给予补充生理盐水、低渗性盐水、平衡盐液每日约3000ml以提高颅内压，并嘱患者多饮水，促进脑组织膨胀，减小闭合血肿腔。适当应用头孢曲松钠(罗氏芬)2．0g-d·3d，加强肢体功能锻炼。血肿腔引流管拔除时间为术后3—7d。

　　4．统计学方法采用SPSS16．0统计软件对影响CSDH术后复发的相关因素进行Logistic回归分析。

　　结果CSDH钻孔引流术后血肿复发率为15．23％(37／243)。患者的年龄，是否有凝血功能障碍，血肿的性质、部位，术后颅内积气以及血肿引流量的多少等均可使复发率增高(P<0．05)。患者的性别、有无头部外伤史及病程长短与血肿复发无相关性(P>0．05)(表)。讨论CSDH是临床上的常见疾病之一，对其诊断和治疗目前均较明确，但因其术后复发率高，因此对其研究在临床实际工作中仍有重要的意义。王忠诚 报道约50％ 一84％的患者有明确的头部外伤史，认为剪切力的作用可能与该病的发生密切相关。在外力作用下，脑组织与颅骨产生相对运动，使进入上矢状窦的桥静脉撕裂或造成皮质与硬脑膜间小交通动脉的损伤、渗血，血液积聚于硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层的炎症反应，并在血肿外形成包膜，血肿包膜特别是血肿外膜含有丰富的窦状毛细血管，血管内皮细胞产生和分泌纤维蛋白溶酶原激活因子，激活嗜酸性粒细胞释放的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶解酶，溶解纤维蛋白，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝血作用使血肿腔内失去凝血功能，导致血肿包膜新生的血管不断出血及血浆渗出，嗜酸性粒细胞的增多，进一步造成局部高纤溶状态，进一步促进了血肿的增大 。Katano等发现，内源性和外源性凝血系统的过度活化可以刺激t-PA分泌，导致血肿外膜再出血。因此，CSDH术前必须检测凝血指标，若异常应慎重选择手术，除发生脑疝者必须实施手术外，围手术期应尽量采取有效措施纠正患者的出血倾向。

　　老年患者由于脑组织萎缩严重，硬脑膜与脑皮质之间空隙增大，加之桥静脉易破裂。CSDH一旦发生，通常需采用手术治疗。Lee等报道172例采用不同手术方法治疗的CSDH患者，通过比较认为，不管是哪种手术方法对比单纯钻孔血肿引流术都没有显示出足够的优越性，因此后者仍是目前治疗CSDH首选的手术方式。

　　影响CSDH术后复发的因素很多，本文通过研究发现CSDH患者的性别，是否有头部外伤史以及病程的长短与术后血肿复发没有相关性。而CSDH患者的年龄，是否有凝血功能障碍，血肿的体积、性质、部位，术后颅内积气以及引流量的多少等均可增加术后血肿的复发率。其中，特别是CSDH患者的年龄以及是否有凝血功能障碍与CSDH术后血肿的复发关系最为密切。Oishi等 依据CSDH患者cT表现上血肿密度的不同，把CSDH分为低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度5型，经过研究后认为其复发率分别为0、2．3％ 、17．2％ 、12．5％和6．5％ 。本文243例CSDH患者中头颅CT低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度的复发率分别为3．2％ 、33．33％、28．57％ 和23．64％。一般认为在cT表现上呈混杂到高密度者常提示血肿尚未完全液化，血肿腔含大量凝血块，易于阻塞引流管，造成引流不畅，引起复发。血肿的部位与术后复发相关，分析统计显示我科研究的243例CSDH患者中，血肿位于单侧者175例，复发率10．86％ ；血肿位于双侧者6 例，复发率26．47％。成功置管于血肿前部区域的184例患者，术后血肿腔残余空气明显减少，无一例复发，而置管位置欠满意的8例患者，残余空气量较多，有3例复发。5天平均引流量l>200ml的52例患者中无一例复发，而复发的均为5天平均引流量<200ml的患者，因此认为对于CSDH术后者如引流量少于预期，应警惕其复发的可能性，需加以仔细的观察并给与及时的处理以便减少复发。

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