帕瑞昔布钠超前镇痛对腰椎手术后患者静脉自控镇痛疗效的影响

　　1资料与方法

　　1．1一般资料腰椎间盘突出症、退行性腰椎病变和腰椎骨折患者80例，男51例，女29例；年龄26～68岁。体重52～87kg，ASAI～Ⅱ级，拟择期全麻下行腰椎后路切开减压融合内固定术。随机均分为帕瑞昔布组(P)组和对照组(C)组。入选患者无磺胺类药物过敏史、心肺疾病史、消化道溃疡和消化道出血史以及慢性疼痛病史和阿片类药物滥用史。2组年龄、体重和手术持续时间差异均无统计学意义(P>0．05)(见表1)1．2麻醉方法2组进人手术室后，开放静脉，常规监测心电图(EKG)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏氧饱和度(SpO：)。快速输注琥珀酰明胶200～300ml扩容后，用瑞芬太尼4ng／ml，丙泊酚3g／m1效应室靶控输注，静脉推注罗库溴铵0．8mg／kg诱导，完成气管插管，术中维持用丙泊酚2．0～3．5ml、瑞芬太尼3．0～4.5ng／ml效应室靶控持续输注，恒速输注阿曲库铵8g·kg～·min维持。P组在麻醉诱导前10min静脉注射帕瑞昔布钠40mg，C组不注射任何药物。

　　1．3术后镇痛2组患者术后均采用PCIA。镇痛泵药液配制P组：喷他佐辛1．8mg／kg+舒芬太尼1g／kg，C组：喷他佐辛1．8mg／kg+舒芬太尼2kg。2组药液均用0．9％生理盐水稀释至100ml。手术结束前30min2组患者均静脉注射负荷剂量喷他佐辛30mg，术毕患者清醒，拔除气管导管后连接镇痛泵(镇痛泵采用浙江苏嘉医疗器械股份有限公司生产的“一次性使用输注泵”，规格i00m1)镇痛，镇痛泵标准流速2ml／h，PCIA量为每次0．5ml，锁定时间为15min。

　　1．4观察指标记录术后6h(T1)、12h(T2)、24h(t3)、36h(T4)和48h(T5)患者疼痛强度和舒适度评分。疼痛强度采用视觉模拟评分(VAS)，计0～10分：0分为无痛，10分为剧痛，<4分为轻度疼痛，4—7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛。舒适度评分(BCS)：0级为持续疼痛，1级为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重，2级为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛，3级为深呼吸亦无痛，4级为咳嗽时亦无痛。同时，记录48h内PCIA按压总次数和有效按压次数和舒芬太尼累积用量以及镇痛期间患者恶心／呕吐、嗜睡、瘙痒和呼吸抑制等不良反应发生情况。

　　1．5统计学方法采用t检验和秩和检验。

　　2结果P组患者术后各观察点VAS评分均明显低于C组(P<0．01)，BCS评分均显着高于C组(P<0．01)(见表2)。P组患者术后镇痛期间恶5,／Pg吐、嗜睡等不良反应的总发生率为30．0％，低于C组的60．O％(P<0．05)(见表3)；2组均无呼吸抑制发生。P组术后48h内PCIA按压总次数为(17．4±8．2)次，明显少于C组的(23．6±7．3)次(t=3．57，P<0．01)；P组有效按压次数为(9．5士7．6)次，亦明显少于C组的(17．84-8．7)次(t=4．54，P<0．01)。P组术后48h舒芬太尼累积用量为(58．9土2．3)g，明显低于C组的(115．24-3．6)g(t：83．35，P<0．01)。3讨论腰椎减压融合内固定手术时间长、创伤大，术后切口疼痛明显，尽管这种疼痛持续时间较短，但较剧烈，易给患者造成精神上的负担，而且还影响全身各系统的功能，可引起一些严重的并发症。术后有效镇痛可减少分解代谢，抑制机体的应激反应，促进切口的愈合，减少并发症的发生，减轻患者的痛苦和不适，有利于术后康复。而阿片类药物是目前临床及麻醉中主要的镇痛药物，但其不良反应如呼吸抑制、意识障碍、循环抑制以及恶心、呕吐等是临床医师的最大顾虑，非甾体类消炎镇痛药由于具有确切的镇痛作用，且不产生阿片类药物的不良反应，是一种理想的镇痛药物。

　　帕瑞昔布钠是一种新型的非甾体类COX一2选择性抑制药，静脉注射后，在体内经肝脏快速并几乎完全转化为有药理活性的物质伐地昔布，伐地昔布是高选择性COX2抑制药，故在发挥镇痛和抗炎的同时不影响胃黏膜、血小板及肾脏功能，可有效应用于术后镇痛]。帕瑞昔布钠镇痛机制为通过选择性抑制COX-2的生成，从中枢和外周两个方面抑制前列腺素特别是前列腺素E2的合成，从而减轻疼痛]。骨科手术切口会引起组织细胞结构的破坏，释放大量的炎性细胞介质，导致局部炎性疼痛，这种疼痛会持续到术后很长一段时间。处理这种炎性疼痛如用单纯应用阿片类药物，效果往往不佳，即使加大用量，镇痛也不理想，却增加了恶心、呕吐、过度镇静和呼吸、循环抑制等不良反应。非甾体类药物具有解热、抗炎、镇痛的作用，将其与阿片类药物联合应用组成一种多模式镇痛，可充分利用两者的优点，取长补短，发挥各自最大的疗效。本研究结果中，P组患者恶心呕吐、嗜睡等不良反应的总发生率为30．0％，低于c组60．0％。其原因可能为使用帕瑞昔布钠超前镇痛时舒芬太尼的用量为1kg，明显低于对照组2kg，从而减少了因舒芬太尼剂量增大而引起的相关等不良反应，提高了患者术后镇痛的舒适度。帕瑞昔布钠单次注射40mg后，7～13min起效，并在2h内达到峰值效应，镇痛时问持续6—12h，甚至更长]。本研究选择在麻醉诱导前静脉注射帕瑞昔布钠40mg，当手术结束时，其镇痛效应正处于峰值阶段，结果发现患者在苏醒时几乎无切口疼痛的主诉，这也符合帕瑞昔布钠药代动力学的特点。

　　蒋宗明等9研究表明，帕瑞昔布钠超前镇痛能通过减轻中枢敏化，减少IL一0、IL-6和IL一8等炎性因子的水平，有效降低术后疼痛程度。邹俊等研究表明，帕瑞昔布钠超前镇痛能有效减少术后患者血浆B．内啡肽的生成，抑制应激反应。本研究中P组在T1～T5时间点，VAS评分明显低于C组，BCS评分明显高于C组，术后PCIA次数也显着少于c组，表明帕瑞昔布钠可增强腰椎手术后舒芬太尼复合喷他左辛静脉镇痛的效果。

　　综上所述，超前应用帕瑞昔布钠可增强腰椎术后舒芬太尼复合喷他左辛PCIA的效果，能减少PCIA期间舒芬太尼的用量，提高患者术后舒适度，从而为围术期疼痛治疗提供了更大的灵活性，提高了患者自控镇痛的质量和安全，可以作为多模式术后镇痛的一种选择。

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