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学术期刊吧论子宫瘢痕部妊娠4例诊治分析

　　剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(CSP)是指妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种较少见的异位妊娠，有学者称之为剖宫产瘢痕部位的异位妊娠。

　　1资料与方法

　　1．1一般资料4例患者年龄28—3l岁；均有剖宫产史，剖宫产距本次妊娠时间2～4年；均有停经史，停经48～54d。人院后首次血人绒毛膜促性腺激素(B—hCG)值346～7680IU／ml，4例患者的一般情况见表1。

　　1．2，临床表现及诊断例1是停经54d后阴道有中量出血，伴轻微下腹坠痛，在乡镇卫生院诊断为“不全流产”而行清宫术，术中出血多，经缩宫、止血治疗后效果不佳，行阴道填塞止血后急诊送入我院，后在我院行腹部彩色超声检查确诊。例2、3分别停经48d和49d，无阴道出血和下腹痛情况，在我院门诊诊断为早孕而行米非司酮和米索前列醇药物流产术，服药后一直有阴道出血，但都未见绒毛组织排出，观察10d后均在我院行阴道彩色超声确诊。例4停经52d，阴道有少许出血，无下腹疼痛，第一次在我院行阴道彩色超声时就确诊为CSP。

　　1．3治疗方法例1来我院后，立即给予急查血常规、肝肾功能及凝血功能，并抽血备输血和查血B．hCG，留置导尿管后，向膀胱注入生理盐水400ml，行腹部彩色超声检查，确诊为CSP，立即与患者沟通，知情同意后行开腹手术。术中见子宫峡部原剖腹产瘢痕处膨大，向子宫前壁浆膜层方向突出，局部浆膜兰染。行瘢痕部位妊娠物清除术加子宫修补术，术中共出血800ml。术后病理检查支持CSP的诊断。

　　例2行B超检查提示CSP后，即向患者交代病情，患者要求行甲氨蝶呤(MTX)保守治疗。遂在阴道超声引导下，向妊娠囊内局部注射MTX1mg／kg，同时肌内注射MTX50mg／ITI。

　　例3行B超检查提示为CSP后，即向患者交代病情，患者要求行MTX保守治疗。在阴道超声引导下，向妊娠囊内局部注射MTX1mg／kg，同时肌内注射MTX50mr,／m。5d后复查其血13hCG下降不理想，1周后重复肌内注射MTX1次，剂量为50mg／in。

　　例4行B超检查提示为CSP，同样向患者交代病情后，征求患者同意，在备血和开放静脉通道后，于B超下行清宫术，手术顺利，清官完全，出血约150ml。

　　2结果例1住院9d后痊愈出院。例2住院19d后，血B—hCG下降为50IU／ml出院，出院1周后复查血13一hCG下降正常，2月后B超提示包块吸收。例3住院37d，血13-hCG下降至正常后出院。例4住院2d要求出院，1周后复查血13．hCG下降为21IU／ml，未再来院复诊。

　　3讨论

　　3．1CSP发病机制CSP是少见而危险的异位妊娠类型，其发病机制多数学者认为与手术所致子宫内膜的损伤有关，剖宫产、子宫肌瘤剜除或其他子宫手术均可造成子宫内膜缺损，形成切口瘢痕处的微小裂隙通道，胚泡可以通过穿透子宫瘢痕部位的微小缝隙着床引起CSP。

　　3．2基层医院CSP的早期诊断方法CSP早期诊断有一定的难度，常因误诊行清宫术而致术中大出血。对于生育年龄的妇女，若出现停经或阴道不规则出血，尿妊娠试验阳性，并且是有剖宫产史的患者，一定要特别警惕，均需行B超检查，最好是腹部彩超或阴道超声(TVs)。超声检查简单方便，是诊断CSP最常用的方法。文献报道的大多数CSP病例均为经TVS检查而确诊，Tvs的诊断敏感度达86．4％。在基层医院，B超检查仍是一种最简单、最方便、最常用的诊断CSP的方法。本文4例均由超声检查确诊，其中3例由TVS确诊。例1来我院前未行B超检查，单纯据病史考虑为“不全流产”而行清宫术，导致子宫出血；例2、3未行B超检查时，只考虑到早孕而行米非司酮和米索前列醇药物流产流治疗，虽未导致患者腹痛和子宫破裂，但增加了发生并发症的风险；例4因行阴道彩色超声检查确诊为CSP，得到了及时有效的治疗。可见超声检查对于CSP早期诊断非常重要且必要。

　　3．3基层医院CSP的治疗方法总结本文4例患者的情况，我们认为，对于血13-hCG值<500IU／ml，且B超提示子宫前壁瘢痕部位肌层较厚>0．35cm，周边血流信号不强的患者，可在建立静脉通道和备血条件下，在超声引导下由有经验的医生实施清官术。另外，MTX的联合用药方法也很有效，适合所有暂不想手术治疗的CSP患者，具体方案是：在TVs引导下，向病灶局部注射MTX1mg／kg，同时肌内注射MTX50mg／in，并且在治疗过程中密切监测患者的生命体征和血13-hCG值，若血13-hCG下降不理想，可在1周后重复肌内注射MTX1次，剂量为50ms／In。若MTX治疗无效，可转行手术治疗。患者一经确诊为CSP且不愿承担保守治疗的风险，也可直接行手术治疗。清除瘢痕部位妊娠物并行子宫修补术是较为安全有效的手术方法之一。一般情况下尽量保留子宫，对于无生育要求或在大出血等紧急情况下的患者，应实施全子宫切除术。髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗(UAE)在国内外文献都有所报道。是近几年发展起来的一种新的治疗手段，也是目前在大出血情况下快速而有效的止血方法之一，是有生育要求的妇女之首选。但在基层医院，无条件行UAE，所以，若遇见紧急大出血的情况，仍需及时行开腹手术。

　　3．4基层医院CSP的预防子宫瘢痕妊娠发生的危险因素有病理胎盘史、宫外孕史、多次剖宫产史以及剖宫产臀位分娩的妇女。所以，预防CSP的关键是严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，减少瘢痕子宫。虽然现在临床上已经逐渐积累了一些诊断和治疗CSP的有效方法，但在基层医疗单位CSP的误诊率仍较高。所以我们应加强对CSP的认识，做到早诊断、早治疗。对于生育年龄的妇女，若出现停经或阴道不规则出血，尿妊娠试验阳性，并且是有剖宫产史的患者，一定要特别警惕，均需行B超检查，避免严重并发症的发生。

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