论述重复异位妊娠的高危因素分析

　　剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠(CSP)是指妊娠囊着床于前次剖宫产瘢痕处，是一种较少见的异位妊娠，有学者称之为剖宫产瘢痕部位的异位妊娠。

　　异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来发病率不断上升且有年轻化趋势，有生育要求的异位妊娠患者不断增加，要求保留患侧输卵管功能的患者越来越多。随着异位妊娠保守治疗方法的开展，一种新的远期并发症——重复异位妊娠发病率也有所上升，已成为严重影响育龄妇女生活质量的主要疾病之一。2004年1月至2010年1月，我科收治1 560例异位妊娠患者，并成功随访其中有生育要求的360例，现对其临床资料作一分析，旨在探讨引起重复异位妊娠发生的危险因素及预防措施。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料360例中93例为重复异位妊娠，发生率25．8％，4例为连续3次异位妊娠。患者年龄20～34岁。其中未产妇71例(76．3％)，经产妇22例(23．7％)；有人工流产史77例(82．8％)，人工流产1—3次，6例(6．5％)无人工流产史；10例(10．8％)有产褥期感染史。74例为(79．6％)术后病理证实，19例(20．4％)根据病史、临床表现、血绒毛膜促性腺激素(hCG)结合B超检查确诊。

　　1．2 诊断标准首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次在子宫外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠者，诊断为重复异位妊娠。

　　1．3 方法采用回顾性病历分析方法，分析重复异位妊娠与首次异位妊娠发生的间隔时间、部位、治疗方法等关系，探讨其发生的危险因素及预防措施。

　　1．4 统计学方法采用检验。

　　2 结果

　　2．1 重复异位妊娠与首次异位妊娠治疗方法的关系360例中经腹腔镜手术的229例，其中42例(18．3％)发生重复异位妊娠；经开腹手术的71例，32例(45．1％)重复异位妊娠；药物保守治疗的6O例，其中l9例(31．7％)重复异位妊娠。3种不同保守手术治疗方法比较，腹腔镜手术后重复异位妊娠发生率明显低于开腹手术( =21．40，P<0．01)。

　　2．2 重复异位妊娠发病部位93例重复异位妊娠患者中，74例行腹腔镜或开腹手术治疗，手术中发现均发生在输卵管，其中发生在输卵管问质部2例(2．7％)，峡部5例(6．8％)，壶腹部63例(85．1％)，输卵管残端4例(5．4％)。93例中发生在同侧输卵管51例(54．8％)；发生在对侧输卵管42例(45．2％)。

　　2．3 两次异位妊娠间隔时间93例患者两次异位妊娠间隔时间为4个月至7年，其中1～2年61例(65．6％)，3～5年25例(26．9％)，>5年7例(7．5％)。

　　2．4 重复异位妊娠的盆腔情况74例手术治疗患者，术中见不同程度的盆腔粘连或输卵管充血水肿、扭曲包裹粘连等盆腔炎72例(97．30％)。

　　3 讨论首次异位妊娠后约有1／3左右患者可获正常宫内妊娠，约1／3继发不孕，另外1／3可再次发生异位妊娠。国外文献报道重复异位妊娠的发生率为10％～27％。如何采取更好的治疗方案，保护患者再生育能力，减少重复异位妊娠的概率是目前妇科医生关注的问题。

　　3．1 高危因素盆腔感染、盆腔手术、人工流产和不孕史是引起输卵管妊娠的主要不良因素。近年来性传播疾病的流行，如淋球菌、衣原体及支原体引起的生殖道感染已成为女性盆腔炎症的主要原因，加之无避孕措施，多次流产使子宫内膜受损均容易发生上行性感染，增加了盆腔粘连的机会。输卵管炎症与重复异位妊娠之间呈正相关关系。本组患者中术前有人流史77例(82．8％)，人工流产次数1—3次，l0例(10．3％)有产褥期感染史，手术治疗的74例，术中证实97．3％患者有慢性盆腔炎或输卵管炎。盆腔炎症可以引起输卵管粘连、变形、瘢痕形成、蠕动障碍和内膜损伤，并呈不可逆性，并且慢性盆腔炎尤其输卵管炎是干扰受精卵正常运行的常见因素。故本研究认为盆腔粘连和输卵管炎症是首次异位妊娠及后续的生育能力低下及重复异位妊娠的重要原因。

　　3．2 首次异位妊娠的治疗方式对重复异位妊娠的影响根据本资料分析，经腹腔镜手术、经开腹手术及药物保守治疗后，发生重复异位妊娠的差异有统计学意义。徐翠竹等报道剖腹手术再次异位妊娠率为20％～25％，而腹腔镜仅为9％～14％，本研究显示经腹腔镜手术后重复异位妊娠的发生率为18．3％，稍高于此研究，可能因本研究所选病例均有生育要求。三种保守治疗方法比较仍显示腹腔镜手术的优势，这主要是因为腹腔镜在完全封闭的盆腔内进行操作，避免了脏器在空气中暴露，以及手套纱布对组织的接触损伤，减少了输卵管周围粘连的发生，从而减少了重复异位妊娠的发生。近年来，药物治疗输卵管妊娠已取得了成功的经验，可减少粘连和输卵管内膜的损坏，有报道认为药物保守治疗后重复异位妊娠的发生率低于经腹腔镜手术，但药物治疗有一定的适应证，在尚无大规模的临床研究结果证实下还不能简单地下结论。笔者及大多数学者认为保守性手术尽可能采用显微外科技术，可以提高术后妊娠率，减少重复异位妊娠的发生率。

　　3．3 首次异位妊娠后再次妊娠时间的选择本资料表明65．6％重复异位妊娠的发生时间在2年以内。王海英等报道，重复异位妊娠的发生多于术后1年以后出现，因此，异位妊娠后不主张避孕，争取术后尽早怀孕。避孕措施不严格，对重复异位妊娠的发病时间会有影响。故对于首次异位妊娠后，术后尽早怀孕的观点是否可行，有待于进一步探讨。

　　3．4 重复异位妊娠的预防首先，重复异位妊娠的发生受盆腔整体环境及患者特点影响，并不倾向于发生在原异位妊娠侧，故必须从首次异位妊娠的预防措施做起，要有效彻底治疗盆腔炎症性疾病，做好避孕措施，避免过早性生活，避免不必要的流产引产，避免流产后感染。其次，首次异位妊娠保守治疗需严格掌握适应证，保守性手术尽可能采用显微外科技术，术中注意保持患侧输卵管的解剖完整性和通畅性，检查对侧输卵管，若有炎症应酌情处理，盆腔有粘连的要进行松解，若输卵管伞端闭锁应行造口术，术中放置防黏剂，尽量吸净腹腔积血，彻底清洗盆腹腔，减少术后组织粘连，以改善输卵管功能。

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