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手术治疗高颈段椎管内肿瘤18例

　　高颈段(C一C)是椎管肿瘤常见的发病部位，手术是治疗高颈段椎管内肿瘤的主要手段，但因高颈段邻近解剖结构复杂，且大多数瘤体血供丰富，手术视野及病灶显示不清，故其手术难度及风险大，术后常并发呼吸困难和四肢瘫痪，易危及生命，是困扰脊柱神经外科医生的一大难题。2000年8月至2010年5月，我院收治高颈段椎管内肿瘤18例，现就手术方法及其疗效作一报道。

　　1资料与方法

　　1．1一般资料本组18例，男13例，女5例；年龄32—71岁。病程0．5—5年。肿瘤部位：C～7例，c：～5例，c，一4例，C～2例。肿瘤类型：神经鞘瘤9例，脊膜瘤4例，脂肪瘤1例，室管膜瘤1例，胶质瘤2例，血管母细胞瘤1例。肿瘤与硬脊膜关系：硬脊膜外肿瘤6例，硬脊膜内髓外肿瘤l0例，髓内肿瘤3例。

　　1．2临床表现首发症状以神经根性疼痛8例，以单侧或双侧肢体乏力伴麻木10例。肢体肌力0一Ⅱ级2例，Ⅲ一Ⅳ级1O例，V级6例。单侧或双侧HoffmanS征阳性6例，四肢腱反射活跃亢进8例。胸闷、呼吸困难3例，8例伴有括约肌功能障碍。所有病例病情均呈进行性发展。

　　1．3影像学表现临床影像学检查大多可确定肿瘤部位，包括x线、CT及MRI等。18例均行MRI检查，结果均表现为椎管内占位：3例位于脊髓腹侧，2例腹侧及背侧均有累及，13例位于背侧和背外侧。

　　1．4手术方法常规全身检查，对全身状况欠佳的患者予以支持治疗，改善全身情况。根据x线、CT及MRI等检查结果，初步评价肿瘤的性质、受累范围，确定手术方案。评估患者对手术耐受情况，估计预后。本组均采用俯卧或侧卧位，气管插管静脉复合麻醉。枕下颈后正中线人路15例，颈外侧入路3例，颈前方人路1例。1例背腹侧均累及的患者第一次行后正中切口切除背侧肿瘤，3个月后行颈前外侧人路切除腹侧肿瘤。术后除常规脱水、预防感染外，术后头颈胸石膏固定或颈托固定。术前呼吸功能不好行气管切开，加强呼吸道管理。胶质瘤术后接受常规放疗。2结果l6例痊愈，1例无变化，I例死亡。1例c血管母细胞瘤因肿瘤延及延髓术前有明显的呼吸困难，术后呼吸困难加重，并发吸人性肺炎，呼吸衰竭死亡。1例髓内胶质瘤术后改善不明显。术前肌力0～Ⅱ级2例，术后恢复到Ⅲ～Ⅳ级1例，恢复到Ⅳ一V级1例。15例随访1～2年未见肿瘤复发。

　　3讨论高颈段椎管内肿瘤早期易于误诊及漏诊，CT和MRI的应用大大提高了诊断水平。但因高颈段椎管内肿瘤，特别是髓内肿瘤，术后可因为脊髓神经损伤和脊髓水肿而加重原已存在的症状，甚至出现呼吸肌麻痹、中枢性高热等严重并发症，危险J生加大。随着神经外科技术的发展，高颈段椎管内手术死亡率大幅下降，术后并发症也明显减少。

　　3．1手术时机由于诸多因素的限制，多数高颈段椎管内肿瘤还不能得到早期诊断，一旦明确诊断，应尽早手术切除。手术目的是切除肿瘤，解除脊髓受压，尽量尽早维持和恢复脊髓功能。无临床症状，亦应手术J。

　　3．2手术入路的选择根据肿瘤的部位、大小以及周围侵犯情况选择合适的手术人路。(1)枕下颈后正中入路：适用于脊髓后方、侧方的肿瘤，包括哑铃形肿瘤。多数学者主张该入路是椎管内肿瘤的首选入路。(2)颈外侧入路：可从侧方显露颈髓的腹侧和外侧，故此人路适用于切除颈髓腹侧纵行生长的肿瘤。(3)颈前外侧入路：此人路便于显露椎体、横突和椎动脉，故可切除脊髓腹侧肿瘤以及已侵犯及破坏椎体的肿瘤。本文枕下颈后正中线人路15例，颈外侧入路3例，颈前方入路1例。

　　3．3手术技巧及注意事项(1)术前应做好病变椎管的定位，负责手术的医生应亲自仔细地进行体格检查及反复阅读影像学资料，以免造成术时定位错误。(2)术中操作手法要轻柔，严禁用力牵拉脊髓，减少双极电凝的输出功率和吸引器的吸力，在肿瘤以外区域的瘤床上尽量少用电凝止血，脊髓表面用脑棉布保护。(3)囊性肿瘤的瘤壁含有肿瘤细胞，应予切除，防止肿瘤复发。(4)肿瘤较大应采取瘤体内分块切除，降低椎管内张力对脊髓推挤和损伤l3j。(5)颈神经根较短，致脊髓相对固定，切断齿状韧带后在棉布的保护下方可轻轻牵动脊髓。(6)术中应用诱发电位和肌电监测，可以指导术者尽量避免有损脊髓功能和脊神经的操作，最大限度地保存脊髓功能和脊神经J。(7)注意颈部活动情况：

　　术前、术中、术后应保持头、颈、胸的轴线，防止颈部过度扭转、屈曲或过伸，而出现呼吸困难或停止。

　　3．4髓内肿瘤的显微手术近年来，显微外科技术的广泛应用，对髓内肿瘤进行手术取得了重大进展，使髓内肿瘤的全切除率、手术效果得以显著提高，并且大大减少了并发症和复发率。在显微镜下手术能使肿瘤较完整地切除，并保证不误伤包绕在肿瘤周围的神经纤维，同时，脊髓的干扰性损害也降低至最低强度。切除肿瘤严格按脊髓背正中沟进入，以减少对脊髓重要结构的损伤，切不可随意在脊髓背侧切开，从而对术后神经功能造成影响。然而，显微外科手术视野小，要求定位准确，“无血”操作，娴熟的显微外科操作技术是手术成功的关键。

　　3．5稳定颈椎枕下颈后正中线人路，若椎板切除范围过广，破坏了椎管的后方结构，术后可能发生颈椎不稳或畸形。一般，椎板切除的范围应以关节突为限。大于50％的双侧关节突切除，可引起脊柱节段l生过度运动。因此，若切除椎板范围过广或关节突过多，需做固定植骨等稳定性手术，尤其对于年龄小、颈肌较弱的女性，更有稳定脊柱的必要。

　　3．6术后并发症的防治高颈段椎管内肿瘤术后并发症常影响预后，甚至危及生命。常见的重要并发症有呼吸肌麻痹、中枢性高热、脑脊液漏及感染等。本组术后严重并发症主要为呼吸困难，因此，常规手术后禁忌过早拔除气管插管，咳嗽反射确实存在，必要时早期行气管切开。术后常规应用激素、脱水剂和神经营养药物外，近期国内外多中心机构试验研究已证实，大剂量纳洛酮治疗急性脊髓损伤的疗效和安全性，以及对脊髓术后呼吸和循环功能的改善大有裨益。我们术后应用纳洛酮的经验是：术后每天予0．4mg／kg静脉泵持续静脉滴注，3d后改为每天0．2mg,／kg至第1O天停药。治疗期间注意观察药物的副作用，如恶心、呕吐、血压波动等。

　　3．7影响预后的因素肿瘤的性质、部位、范围及肿瘤切除的彻底性直接影响患者的预后。Hufana等认为，术前病程长短和肿瘤切除程度是影响预后的重要因素。由于神经外科的迅速发展及显微技术的应用，基本能做到完整切除肿瘤病灶，并针对肿瘤的性质，术后及时给以相应规范的化疗和放疗，使肿瘤复发和扩散的发生率明显降低，术后生存期限明显延长。本文15例随访1—2年均未见肿瘤复发。

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