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乳腺癌保留乳房术后应用图像引导放射治疗效果探讨

　　在乳腺癌的治疗方面作了大量基础研究，对于早期乳腺癌保留乳房手术(保乳术)加放疗也取得了较好的疗效。保乳术加放疗已经成为早期乳腺癌的标准治疗。由于调强放疗剂量学优势明显，在国内已经得到广泛应用。2010年8月至2011年2月，我院采用图像引导下调强放射治疗(IMRT)乳腺癌保乳术后患者6例，现作报道。

　　1资料与方法

　　1．1一般资料6例均为早期乳腺癌接受保乳术后的女性患者，年龄37～67岁。根据2002年美国肿瘤联合会分期标准：I期4例，Ⅱ期2例。左侧乳房2例，右侧乳房4例。病理均为浸润性导管癌。

　　1．2放疗计划患者仰卧于乳腺托架上行常规乳腺切线野模拟定位、CT扫描，应用医科达ADAC治疗计划系统制定全乳腺两至四野调强放疗计划(参照常规切线的机架角)，6MV—XDT50Gy／25f／35d。

　　瘤床采用8～12MeV高能电子线，推量10Gy／5f／7d。加照锁骨上下区参照改良根治术后放疗适应证J，但对于三阴乳腺癌适应证放宽为腋窝淋巴结阳性，同侧锁骨上下区采用12MeVDT40Gy／20f／28d加6MV—XDT10Gy／5f／7d。

　　1．3图像引导放疗(IGRT)从计划系统传CT图像、感兴趣区[临床靶体积(CTV)和解剖结构]、感兴趣等剂量线(95％，40％，10％)，设置锥形束计算机断层扫描(CBCT)范围[计划靶体积(V)头脚方向外放3cnl，其他方向外放2cm]，采用灰度配准，观察CBCT．乳腺组织与勾划的CTV轮廓、计划等剂量线覆盖CBCT图像上靶区和危及器官的情况，当任意方向的平移误差>3113111，要移床修正误差，当旋转误差超过3。要重新摆位。疗程开始连续做5次IGRT，调整摆位标记以后每周1次共3次。

　　1．4评价乳腺靶区剂量分布和周围正常组织照射剂量在ADAC治疗计划系统上，根据剂量体积直方图评估靶区剂量分布和正常组织受照射剂量。毒性反应：采用放射肿瘤协作组急性放射性反应评价标准。

　　2结果

　　2．1乳腺体积和靶区剂量分布均匀性乳腺靶区中接受95％以上处方剂量照射的体积百分比(V95％)为99．1％，接受105％以上处方剂量照射的体积百分比(V105％)为4．12％。

　　2．2周围正常组织受照剂量和体积患侧肺V20(接受20Gy照射的体积百分比)16．3％，对侧乳腺平均受照射剂量和V5(接受5Gy照射的体积百分比)分别是1．57Gy和0．93％。其中2例左侧乳腺癌患者心脏的平均剂量和V30分别为10．14cy和15．3％(见表1)。2．3毒性反应放疗结束后急性放射性皮肤反应1级6例，主要为色素沉着和红斑，无干、湿性脱皮病例。

　　2．4IGRT误差分析摆位误差左右方向≤0．3cm，其他方向≤0．5cm(见表2)。3讨论早期乳腺癌保乳术后的治疗靶区是整个乳腺组织，常规切线野照射加楔形滤片技术主要是提高二维平面剂量的均匀性，尤其是位于乳头水平的中心轴层面，在乳腺的最上极到最下极的其他部位，其剂量分布明显变差，造成了很多剂量的热点。这些热点与临床的近期和远期并发症有明显的相关性J。

　　随着乳腺癌患者生存率的提高以及生存时间的延长，放疗的近期和远期并发症也越来越受到重视。

　　大量资料显示，在乳腺癌患者生存15年以后，放疗所带来的生存率的提高被放射性心脏血管损伤引起的死亡所抵消，因此，降低心脏受照射的剂量和体积是至关重要的。另外，降低放射性肺炎发生率也是临床上一个重要课题。放疗后发生的急性放射性皮炎，以及后期的皮肤纤维化、毛细血管扩张、乳房体积缩小也是影响乳腺癌患者生理和心理健康的重要原因。传统的放疗技术很难解决这些问题。

　　调强放疗在乳腺癌保乳术后的治疗中有重要地位：(1)乳腺内剂量分布更均匀；(2)肺、心脏及大血管剂量更少；(3)乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻；(4)对于瘤床深在的推量可采用同步调强加量的模式，剂量分布优于电子线追量，缩短了疗程。

　　本研究结果显示，调强放疗能改善乳腺靶区剂量分布的均匀性，减少了乳腺内剂量热点，从而减轻了乳腺放射性毒性反应，减少靶区周围正常组织及重要器官(患侧肺、心脏和对侧乳房)的受照剂量与体积，从而减少其放射性损伤。减少了皮肤受量，调强放疗急性放射性皮肤反应轻，6例均为色素沉着，无一例干、湿性脱皮。

　　由于乳腺附着于胸壁外，活动度较大，特别是随着手臂上举程度不同位置变化很大，本组资料显示，最大前后方向误差0．5cm，常规摄验证片或电子射野影像系统技术，由于骨性结构显示清晰，软组织显示较差，而乳腺与胸壁骨性结构的相对位置不固定，难以达到临床要求。CBCT机架旋转一周就能获取和重建一个体积范围内的CT图像。这个体积内的CT图像重建后的三维患者模型，可以与治疗计划的患者模型匹配比较，即可进行骨配准，也可进行软组织配准(灰度配准)，并自动获取治疗床需要调节的参数。因此，每次治疗前通过CBCT获得分次间摆位误差并对其进行纠正对提高放射治疗精度有积极意义。本组结果显示，经过前5次的IGRT，纠正摆位误差后，摆位误差降低到0．5mm左右。

　　保乳术后调强适形放射治疗进一步提高了美容效果，降低并发症，能明显降低局部复发率，同时提高长期生存率，获得与根治术相似的局部控制率和长期生存率。采用影像引导技术，提高了摆位精确细胞连接结构的破坏在胆囊癌的发生中起作用，但其确切机制尚不清楚。

　　进一步分析claudin-1表达与胆囊癌临床病理参数的关系后发现，其表达率在差分化肿瘤细胞中明显高于高分化者，这与国外报道9相一致，说明claudin-1的高表达可能提示胆囊癌的不良生物学行为。另外Nevin分期Ⅳ～V期患者标本中表达率明显高于I一Ⅲ期，有转移者明显高于无转移者，提示claudin一1的高表达在胆囊癌的侵袭及转移中起一定的作用。与国内在胃癌中的研究结果相似。

　　Yoon等研究表明过表达的claudin．1增加正常肝细胞和肝癌细胞侵袭能力，机制可能为claudinl表达能明显诱导基质金属蛋白酶2的表达。

　　本实验结果提示claudin．1蛋白在胆囊癌的发生、侵袭及转移机制中均担任角色，但确切作用机制仍需进一步研究。在此基础上claudin一1在胆囊癌诊断以及判断预后中的价值值得深究。进而是否可以通过干扰或激活此蛋白的基因、转录因子从而恢复细胞问正常紧密连接结构降低肿瘤发生率及减弱肿瘤细胞侵袭转移，能否成为新的胆囊癌基因治疗靶点将成为研究热点。

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