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Sanders II―IV型跟骨骨折的手术治疗

　　本文是一篇来自《中国当代医药》的医学论文，主要是关于Sanders II-IV型跟骨骨折的手术治疗的阐述，详情请看下面的介绍。

　　在跟骨骨折中累及后关节面的骨折占75％，非手术治疗此类骨折疗效差，遗留严重的功能障碍?。临床分类方法很多，Sanders分型较为常用。根据冠状位和轴位CT图像中后关节面骨折的情况，将跟骨关节内骨折分为四型。Sanders I型因为骨折无移位，保守治疗。Sanders II.IV型骨折切开复位解剖钢板内固定加植骨治疗此类骨折，已取得较好的结果，越来越被同行接受。我院2003年3月-2010年3月共收治143例跟骨关节内骨折，疗效良好，报告如下。

　　l 资料与方法

　　1.1 临床资料本组跟骨关节内骨折患者143例均为2003年3月-2010年3月我院收治的住院病员，共166侧跟骨骨折，男108例，女58例，年龄18—48岁，坠落伤89例，交通事故约54例，合并脊柱骨折3例，腹腔脏器损伤5例，骨盆骨折4例，股骨骨折6例，按Sanders分型标准：II型78足，III型70足，Ⅳ 型l8足，均经X光及CT检查确诊。

　　I.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备术前拍摄两侧跟骨正侧位、轴位x光片，患者CT检查分析，测量B6hler’S角，跟骨长、宽、高。

　　1.2.2 围手术期及手术时机人院立即使用持续冰敷跟骨骨折部位，静脉输注甘露醇消肿，七叶皂甙改善循环，7～10天后手术，术前半小时使用抗生素预防感染。

　　1.2.3 手术方法所有病例均行跟骨外侧L形切口，皮肤皮下组织一次性切开，再行骨膜外锐性剥离，注意腓肠神经及腓骨长短肌腱保护，三枚克氏针在距骨上牵开皮肤，直视见距下关节，跟骰关节。直视下撬起矫正B6hler’S>30度，顶起蹋陷关节面，恢复关节面平整，并用一枚克氏针从跟骨结节沿跟骨轴向直接打人距骨，恢复跟骨高度，挤压跟骨内外侧面，恢复跟骨宽度，关节面下骨缺损伤植骨支撑，跟骨钢板螺钉给予支撑固定。骨缺损大于2立方厘米，羟基磷灰石人工骨植骨。引流管引流，加压包扎。

　　1.2.4 术后处理患肢抬高，继续使用冰敷伤部、静脉输注甘露醇消肿，七叶皂甙改善循环，预防性使用抗生素，引流管48小时内拔除，勤换敷料，棉垫加压，包扎，保持局部干燥。麻醉复苏后即可行足趾及踝关节功能锻炼，15天左右拆线，l0—12周视x线骨愈合情况负重行走。术后随访1～2年，了解记录患者术后治疗效果。

　　2 结果按Maryland足部评分系统评价术后功能，优96足，良66足，可4足，优良率97.6％，除2例切口裂开，无伤口感染、皮肤坏死、慢性骨髓炎、后跟坏死。

　　3 讨论 跟骨是体内承重的不规则骨，其形状、位置独特，外周软组织包绕较少，周围血供不充分，故复杂的跟骨骨折的处理仍是有待解决的棘手问题，切开复位内固定被越来越多的医生采用，并取得较好的效果，然而并发症的发生率仍居高不下，围手术期、术中及术后处理对于减少并发症至关重要。

　　3.1 跟骨骨折手术治疗早期病发症是皮肤裂开、坏死、感AL—Mududhafar 2 报告伤后7天内手术的患者，术后伤口并发症发生率显着增高。Tennent等口 认为延迟手术超过l4天感染率大大增加，国内王金辉等报道局部皮肤坏死率达25％，本组优良率97.6％，仅2例切口裂开。本组入院后即行持续局部冰敷3~4天，甘露醇消肿，七叶皂甙改善循环，张力性水疱抽液后红灯烤，7～1O天出现皮皱后手术，减少了并发症的发生。同时尽可能地缩短止血带使用时间及手术时间，三枚克氏针在距骨上牵开皮肤，避免反复牵拉皮瓣，术后一般放置引流管，这样可以持续将积血引流出来，减少积血对皮瓣的压迫，术后用棉垫加压包扎，减少腔隙积血，保持皮肤干燥，降低感染的发生率。

　　3.2 跟骨骨折手术治疗的晚期并发症，主要是创伤性关节炎。距下关节是联系中后足和踝关节运动的重要关节，距下关节面的移位、不平整必然导致关节受力和运动改变，导致创伤性关节炎。术中精细操作，恢复跟骨后关节面的完整性，可以提高手术疗效，术中c型臂透视尽可能恢复跟骨后关节面的平整 。

　　麻醉复苏后，活动足趾；拔出引流管后，开始活动踝关节，尽量让距下关节匹配。减少关节粘连，降低关节炎发生率。

　　3.3 复位质量判定，除肉眼判定外，摄跟骨侧位、轴位片，测量B6hler’s角，正常成人B6hler’s角在20～40°，术前测量健侧角度，术中伤侧复位尽量达到健侧标准。双侧骨折BShler’s角度恢复均大于3O。。

　　Loucks和Buckley认为B6hler’s角度的恢复与否，与跟骨骨折预后密切相关，B6hler’s角度大于15°比小于l5°患者评分高，满意度高，我们认为BShler’s角度间接恢复了足跟的高度和足跟的角度，术中恢复其角度有利于恢复跟骨高度和形状，有助于恢复足正常生物力学，提高手术疗效。

　　3.4 骨缺损的处理严重的骨折复位后可发生明显骨缺损。复位后如果固定牢靠，缺损在Neutral三角，则不植骨。反之，则需要植骨。羟基磷灰石人工骨为无机物，无排斥反应。

　　3.5 钢板选择Sanders II型由于骨折粉碎不严重，选用普通解剖钢板就能达到牢固固定，SandersII-IV型骨折粉碎严重，选用解剖锁定钢板才能达到牢固固定。解剖锁定钢板固定操作简单，固定可靠，患者早期可以功能锻炼等优点。

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