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多切口引流治疗马蹄形肛瘘

　　本文是一篇来自《西南军医》的医学论文，主要是关于多切口引流治疗马蹄形肛瘘的阐述，详情请看下面的介绍。

　　肛瘘是肛门周围脓肿的慢性化，感染的肛腺开口处上皮组织向腔内延伸，形成了皮化的内口，脓肿排脓后脓腔缩小，纤维组织增生，形成瘘管。而马蹄形肛瘘是此病中的一种特殊类型。这类肛瘘的瘘管围绕肛管和直肠下部，由一侧到对侧成半环型，因形似马蹄铁名为蹄铁形肛瘘 ]。它的特点是常有一内口，位于齿线附近，有很多瘘管和外口，分散在肛门周围和会阴部，主要以后部蹄铁形为主。尽管马蹄形肛瘘的管道看上去位置很高，但内口总是在肛管后正部或前正部齿线处，且不在后正中线上形成外口，但易在肛门两侧形成多个外口，因此给手术造成一定难度。我科采用多切口引流治疗马蹄形肛瘘取得了良好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料2008年10月～2010年l2月，我科收治92例诊断为马蹄形肛瘘的住院患者。年龄26—74岁，男69例，女23例。肛瘘类型：低位马蹄形肛瘘48例，其中前位马蹄形肛瘘9例，后位马蹄形肛瘘39例，高位马蹄形肛瘘44例，其中前位马蹄形肛瘘7例，后位马蹄形肛瘘37例，合并痔l9例，肛乳头肥大8例，肛裂4例。有1次手术史者45例，2次手术史者21例，3次手术史者4例。将92例患者随机分为两组。

　　治疗组采用多切口引流术治疗马蹄形肛瘘患者50例，男38例，女12例。对照组为同期切口挂线术治疗患者42例，男31例，女11例。两组各项临床资料基本相似，具有可比性。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 术前准备及麻醉方法两组患者术前均以500ml肥皂水清洁灌肠。麻醉方法相同，均采用骶麻：患者取左侧卧位，屈髋屈膝，常规骶尾部消毒后以1.5％的利多卡因共约15ml注人骶裂孔内，观察患者无不良反应后转为截石位，常规痔科消毒铺巾，用碘伏消毒肛管及直肠下段。

　　1.2.2 对照组采用双氧水和美蓝混合液从外口注人瘘管寻找内口，再用探针从外口探人以查明瘘道走向及判断内口位置，沿染色方向或探针走向切开瘘管支管，直到与内口位置相应的的肛缘外的主管道处，为减少出血可以先刮除已切开瘘管部分的坏死组织后缝合。再在主管道处作一外造口，于此处用探针进入主管道仔细探查内口，找到内口后，将橡皮筋系在探出的探针上，由内向外引出，然后切开皮肤和一部分皮下组织，只剩下部分括约肌，交叉拉紧橡皮筋两端，用止血钳紧贴橡皮筋基地部，以7号丝线结扎橡皮筋，松开止血钳，剪除多余丝线，修剪创面，剪除切口边缘的皮肤和皮下组织，使创面敞开，并刮除瘘管壁的肉芽组织，使创面引流通畅，创面用凡士林纱布填塞引流。

　　1.2.3 治疗组采用双氧水和美蓝混合液从外口注入瘘管寻找内口，确定内口后，采用探针探查瘘管及内口，仅于前正中或后正中主管道切开瘘管，作一人为外口，若瘘管穿过括约肌较多可用上述方法作挂线处理，如果穿过括约肌少，可直接剪开组织，然后剪除切口边缘多余的皮肤和皮下组织，内口如有内痔或出血厉害，可用7号丝线结扎两侧内口粘膜。然后再在外口作放射状切口，切除一部分皮肤和皮下组织，再用探针从此处沿瘘管走向向主管道探查，探针到达主管道后在主管道和外口之间挂浮线，如果外口与主管切口距离超过3cm，可以在外口与主切口之间再做一放射状切口，让主切口与其他切口之间引流通畅并挂浮线。术后用盐水冲洗伤口，最后主管道创面用凡士林纱布覆盖。

　　1.3 疗效评价两组患者术后随访12个月，肛门功能评价标准按芬兰学者Hiftunen的标准，正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常：肛门部分失禁：肛门对肠液、肠气、稀便不能控制或污染内裤；肛门完全失禁：对成形大便不能控制。同时观察患者创面愈合时间、肛门畸形、肛门溢夜、术后复发等。

　　1.4 统计分析应用SPSS 1 0.0统计软件进行统计分析。两组病例样本率差别采用Ⅱ检验，计数资料采用检验，计量资料采用f检验，尸<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果对照组与治疗组在手术时间、术后疼痛时间、创面出血时间、创面愈合时间、瘢痕大小比较，尸<0.05，二者差异有统计学意义。瘢痕大小、肛门畸形、肛门部分失禁之间比较p<0.01，有明显统计学有意义。

　　在术后复发方面比较P>O.05，无统计学意义。

　　结果显示：多切口引流术临床效果优于传统切开引流术。随访第4个月对照组复发3例，其中2例为创面过深假性愈合而引起，1例为内口未找准确，治疗组复发2例，均为假性愈合。两组复发病例经再次手术而愈。

　　3 讨论马蹄形肛瘘是特殊类型的贯通肛门括约肌的瘘管，也是一种高位弯曲型肛瘘，瘘管围绕肛管的后方或前方，由一侧坐骨直肠窝通至对侧，称为半环形蹄瘘，内口常在齿线附近，而且常在前正中或后正中，外口有两个或多个，分散在肛门左右两侧，可能有支管向周围蔓延b 。此病一般不能自愈，需手术治疗，而马蹄型肛瘘是肛瘘手术中的难题，手术操作难度大，复发率高。传统的切缝引流术创面大，易损伤括约肌，或因肛门周围组织损伤多而致肛门变形影响功能；还有出血多，操作难度大，愈合时间长，患者痛苦大。多切口引流术同传统的手术方法相比较，其共同点在于：在内口处理方式上相同，不同点在于处理内口和外口的关系上有了改良，其优点如下：(1)内口和外口之间不用切开，这样创面小，组织损伤少。(2)操作难度小，因为传统手术要切除太多的皮肤和组织，如果不熟悉解剖容易损伤肛直环而致肛门失禁，且易大出血。(3)患者痛苦减小，愈合后不易形成瘢痕而影响外观，甚至肛门功能改变。

　　此手术操作中应注意以下几点：(1)处理内口是重点，用探针探查瘘道及内口时要轻柔细致，以防假内口形成，切除原发灶时要扩大清创面，以彻底断其源头。(2)人为外口不要太浅太小，确保根除主管道和引流通畅。(3)高位复杂性肛瘘找到内口后，必须首先查所有瘘管(包括支管、盲管、坏死腔)走向及与主管的关系，然后切开瘘管，切勿采用边切边探查或切口后再探查的方法，否则出血后视野不清，容易遗漏管道。(4)浮线存在时间要适时，保证引流要彻底。(5)每日换药应检查创口有无粘连，保持引流通畅，保证伤口愈合由深到浅，由里到外，防止创缘皮肤过早桥形愈合而形成假性愈合导致长期不愈或复发。采用多切口引流术，优点是对组织的损伤小，简化了手术操作，患者痛苦小，愈合快，瘢痕小，肛门局部外形保持好，而且尽可能的保持了括约肌的解剖学完整，最大程度地保护了肛门功能，效果优于传统的切开挂线术，是治疗马蹄形肛瘘的好方法，值得推广应用。

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