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《中国药房》隐性糖尿病致腰椎间盘突出术后感染的病例分析

　　【关键词】隐性糖尿病；腰椎间盘突出；术后感染

　　【中图分类号】R587．1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6879(2013)02-0128--02

　　隐性糖尿病又称葡萄糖耐量降低，是介于正常血糖和糖尿病之间的一种代谢状态，因无临床症状或症状较轻且空腹血糖多为正常，常导致患者的忽视和医务人员的麻痹大意，饮食上未加以控制，用药上不注意方法，无疑会延误治疗，对患者的健康产生威胁，也会给手术带来意想不到的不良后。我科分别于2009年5月、2011年9月收治2例隐性糖尿病患者未能及时发现，术后又未采取相应的降糖措施而导致腰椎间盘突出术后发生感染，现对2例病例的临床资料进行分析总结，以避免此类状况再次发生。

　　1临床资料【病例1】男，55岁，以“腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症”于2009年5月6日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的体质指数为27．5，入院时首次空腹血糖4．8mmol／L。完善相关检查于5月8日在全麻下行腰椎后路腰4全椎板切除、椎管扩大减压、腰4_5间盘摘除、椎弓根钉棒内固定术；术后第3d拔除引流管，患者无发热，切口无红肿、无渗出；5月21日(术后l2d)伤口拆线，停用抗生素，病人下床活动；5月22日患者伤口包扎敷料有少许渗液，查看伤口轻度隆起，局部有波动感，予以切开引流，引流液为淡黄色，应用青霉素及甲硝唑静点；6月1日分泌物细菌培养结果为产气肠杆菌；6月24日在局麻下行腰部切口不愈合扩创缝合术，术后切口留置引流管；7月3日菌培养结果为臭鼻克雷伯菌，改用阿米卡星及亚胺培南静点；7月15日患者发热，体温36．52-38．8℃，查双肺未闻及干湿罗音，考虑是否由泌尿系感染引起，查尿常规结果为葡萄糖56mmoL／l(++++)、酮体(+)，追问病史，患者诉近半年来有口渴及多尿的现象，术后常感到饥饿；7月16日查空腹血糖为19．8mmol／L，急请内分泌科会诊，应用胰岛素皮下注射，监测血糖；7月l7日查糖化血红蛋白为l2．1％，根据血糖监测结果，适时调整胰岛素用量；7月25日患者腰部切口愈合，出院。[病例2]男，59岁，以“腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症”于2011年9月l4日收入院，患者有糖尿病家族史，本人未患糖尿病，患者的体质指数为26．7，入院时首次检测空腹血糖5．6mmol／L。完善相关检查于9月19日在全麻下行腰椎后路部分椎板切除、椎管扩大减压、腰3-4及腰4-5间盘摘除、椎弓根钉棒内固定术；术后第4d拔除引流管，患者无发热，切口无红肿、渗出；l0月2日(术后第l3d)患者突然发热，体温38．3℃，血沉47mm／h，考虑病人伤口有感染；l0月3日在局麻下行腰部切口引流术，术中见米汤样分泌物，术后给予甲硝唑100ml、生理盐水+庆大霉素8单位B6次冲洗，菌培养结果为大肠埃希菌，给予阿米卡星及亚胺培南静点，后患者体温波动在36．3~C-39．8℃ ；10月13日欲请全院会诊，查生化全项及尿常规，结果：空腹血糖28．32mmol／L、尿糖(++++)、酮体(一)；追问患者，患者诉近几个月有口渴及多饮的现象，术后每天夜间均有饥饿感，急请内分泌科会诊，给予静脉泵入胰岛素，每小时监测血糖，根据血糖结果调整胰岛素入量；l0月l5日停伤口引流管冲洗改为负压吸引；l0月17日测糖化血红蛋白为10．4。10月28日患者血糖控制基本稳定，切口愈合，出院。

　　2讨论随着社会的进步和生活水平的提高，世界疾病谱的格局也在不断发生变化。目前，糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大危害人类健康的疾病，做好预防及糖尿病筛查是每一位医务工作者的责任。病人入院时做好各项指标监测，正确处理术后应激性高血糖，以减少隐性糖尿病带来的手术并发症。

　　2．1 监测糖化血红蛋白物质生活水平的提高导致了糖尿病患病率的升高，据有关文献报道，我国糖尿病患病率为9．7%，糖尿病患者近9240万人。因隐性糖尿病的空腹血糖多为正常，故监测糖化血红蛋白(HbAlc)就显得尤为重要。HbAlc是血红蛋白在高血糖的作用下发生缓慢非酶促糖化反应的产物，其水平可反映检测前8-12周的血糖控制情况，且与红细胞的寿命密切相关。本组中的2个病例均有糖尿病家族史，而患者的首次空腹血糖正常，导致医生忽略了糖尿病的筛查。建议临床上对此类患者常规检测HbMc，以此指导临床进行合理有效的治疗和用药。

　　2．2 监测应激性高血糖手术的刺激可使患者各项生理机能处于应激状态，隐性糖尿病在此时也会显现出来。姚玉川等 的研究显示，糖尿病患者在应激条件下较非糖尿病患者更易发生高血糖，且血糖值更高、波动更大。Rflmos等和Ambiru等的研究表明，围手术期高血糖是造成术后感染的主要原因。由此可见，术后监测血糖也尤为重要，应常规监测血糖3-5天。对于血糖高者应追本溯源找出症结，对症处理，以减少相应并发症及对手术效果的影响。目前，监测血糖已经成为预防和治疗应激性高血糖的主要根据和重要环节。本组中的2个病例没有在术后监测血糖，从而导致治疗期延长，增加了病人的痛苦，也增加了医疗成本。

　　2．3 重视体质指数的测算我国40岁以上的2型糖尿病患者中，体重超过标准l以上者占2／3，肥胖与糖尿病有着密切关系；另外，肥胖也是腰椎间盘突出症预后不利的因素之一。应重视体质指数的测算体质指数=体重／身高 (kg／ml)，对于体质指数超范围的患者应注意加强糖尿病的筛查，防患于未然。本组中2例患者的体质均属于超重型，属于糖尿病好发人群，因此建议临床医务工作者把体质指数的测算作为糖尿病筛查的一个指标。

　　WHO预计，2030年全世界糖尿病患者将超过3．6亿，因此，医务人员在工作中应树立糖尿病筛查的意识，在诊疗过程中，详尽的病历采集、充分的术前评估、全面细致地术前检查才能保证治疗效果，从而减轻病人的痛苦，减少医疗费用和治疗周期。

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