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《中华小儿外科杂志》小儿反复呼吸道感染120例病因与发病机制分析

　　小儿反复呼吸道感染(recurrent respiretrory tract infections，RRTI)是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数和频率，超出正常范围，是小儿时期常见病。国内某儿童医院日均门诊2000人次，其中70％为呼吸道道感染，反复发作者占30%，足见其危害性。为探讨其病因及发病机制，我们对2OO8年1月至2011年12月在我院收治的14岁以下RRTI患儿120例通过个体化治疗及随访追踪，治疗效果满意。现分析报道如下。

　　1 对象与方法120例患儿中男63人(52．5%)，女57人(47．5%)。最小年龄4月，最大年龄14岁，其中4月～2岁婴幼儿79人(65．8%)，3～5岁29人(24．2%)，6～14岁12人(10．0%)，其中农村儿童及本地流动人口72人(60．0％)城镇儿童48人(40．0%)，母乳喂养18例(15．0%)，人工喂养16例(13．3%)，混合喂养86例(71．7%)。

　　根据《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的小儿RRTI的判定条件，本组120例均符合上述诊断标准。

　　2 结 果

　　2．1 各年龄组疾病分布特征4月～2岁79例，其中反复上呼吸道感染23例(占29．1%)，反复下呼吸道感染56例(占70．9％)；3～5岁29人，其中反复上呼吸道感染13例(占44．8％)，反复下呼吸道感染16例(占55．2％)；6～14岁12人，其中反复上呼吸道感染5例(占41．7%)，反复下呼吸道感染7例(占58．3%)。

　　2．2 合并症合并其他疾病者88例。其中锌缺乏33例，维生素D缺乏性佝偻病26例，维生素A缺乏症10例，缺铁性贫血14例，先天性心脏病7例，病毒性心肌炎1例，肾病综合症使用激素治疗4例，并发营养不良6O例，免疫功能低下25例。

　　3讨论

　　3．1发病年龄本组结果显示，婴幼儿发生RRTI的几率较高，而且发生反复下呼吸道感染的较多，其中以4月2岁组发病率最高，以反复下呼吸道感染多见，并且年龄越小，发生RRTI的几率越高。

　　3．2 营养素缺乏免疫系统功能的完整性需要适当的营养支持，若某种特殊营养素缺乏，即可造成相应的免疫缺陷。免疫活性细胞对营养的供给要求甚高，即使是亚临床缺乏，也可引起明显的损害。最常见的临床表现是反复感染。营养不良患儿常合并RRTI，在伴有其他营养素(如维生素、微量元素等)缺乏时更是如此。

　　早期研究证明，蛋白质一热能营养不良者，非特异性及特异性免疫功能均低下，如皮肤粘膜屏障功能、白细胞吞噬功能、补体功能和IgG、IgM、IgA均降低，细胞免疫功能也明显降低。由于蛋白质和能量的缺乏，可导致淋巴器官的质和量发生明显变化，胸腺萎缩，淋巴细胞数量大量减少和T细胞亚群变化，首先影响辅助T淋巴细胞，继而影响B淋巴细胞对大多数抗原产生的抗体免疫应答。

　　维生素A缺乏可导致粘膜屏障功能受损，呼吸道粘膜完整性破坏。维生素A缺乏时，呼吸道纤毛柱状上皮的纤毛消失，并出现鳞状上皮化生，腺体细胞失去正常的功能，坏死脱落细胞阻塞管腔，局部免疫功能降低；另一方面，常伴有IL-2缺陷，直接或间接导致IgA水平降低。研究发现RRTI的发病率和病情随维生素A缺乏严重程度的增加而增加。

　　儿童亚临床维生素A缺乏(SvAD)是我国儿童尚存的营养问题之一，在我国部分地区发病率很高。WHO专家小组推测我国学龄前儿童1O%属于SVAD。这些儿童虽无维生素A缺乏的临床症状，但其造成上述免疫功能损害，是儿童期感染性疾病易感性增高的重要因素。所以RRTI患儿在找不到明显病因时，应考虑SVAD的可能，及早进行免疫学筛查和血清维生素A水平测定。缺铁或者隐性缺铁可导致患儿细胞免疫功能低下，B淋巴细胞发育、分化、调控发生障碍，血清IgG降低，常发生RRTI。近年研究证实，缺铁时，T淋巴细胞DNA合成受抑制，表现为外周血淋巴细胞绝对数减少，cIh细胞减少。在隐性缺铁阶段，淋巴细胞已有下降，其中以CD4下降最为明显；淋巴细胞增殖反应低下，CD4分泌IL-2、IL-6减少，迟发型变态反应减弱，淋巴细胞转化率下降。另一方面，缺铁和(或)蛋白质营养不良时，还可以使R盼C3b数目及(或)活性降低，影响红细胞对外源性致病原的粘附清除能力。

　　缺锌主要损害细胞免疫，也可伴随有较严重的体液免疫受损。缺锌时，胸腺、脾脏和全身淋巴器官萎缩，脏器指数减少，细胞体积减小，细胞内DNA、RNA和蛋白质含量减少。胸腺萎缩致胸腺肽含量减少，胸腺素活性受抑，影响淋巴细胞发育为有免疫活性的T淋巴细胞。缺锌时B淋巴细胞的合成减少，多数细胞停滞于Go／G期，而S+G2+M%期细胞减少。锌缺乏时外周血粒细胞减少，杀菌力减低。脾吞噬细胞数量减少，吞噬功能和杀菌力均减弱，IL_1和TNF分泌减少。

　　钙能增加气管、支气管的纤毛运动，使呼吸道清除功能增强。现更有人证实巨噬细胞的吞噬作用、血小板的激活、淋巴细胞表面大分子活动、酶的反应，以及肥大细胞中组织胺的释放过程都与钙代谢有密切关系。钙缺乏时对上述免疫功能的负面影响是肯定的。许多实验研究证明，佝偻病本身影响机体营养状况，导致抵抗力低下，易致RRTI。

　　3．3 免疫功能低下上述营养素缺乏导致RRTI皆因免疫功能损害而间接发生，但免疫功能低下者并非全因营养不良所致。免疫功能低下与RRTI的因果关系，各地研究资料显示的结论不一，有人认为细胞免疫缺陷是RRTI的主要原因，也有人认为体液免疫低下是主要原因，抑或二者兼而有之。目前关于T细胞亚群比例失调及IgG亚群缺陷越来越受大家重视。

　　近些年来，国内有学者对RRTI患儿进行了免疫功能测定，发现患儿血清白细胞介素2受体(SIL-2R)水平明显增高，CD显着减少，CD升高，CD%／CD。比值下降，而C3、C4、IgA、IgG正常、IGM升高，提示其细胞免疫功能处于明显低下状态，而体液免疫功能可以正常。作者分析指出，SIL一2R水平增高，抑制T细胞功能，导致T细胞亚群功能紊乱，CD下降，使IL-2生成减少。另外，T细胞及亚群的缺陷还可能影响IgA的生成量，致SIgA减少，粘膜局部抗感染能力下降。在RRTI的病因中，IgG亚类缺陷近些年倍受重视。目前国内外文献报道，反复呼吸道感染的病人即使是IgG正常，也不同程度的存在IgG亚类的缺乏。国内外资料显示RRTI患儿中IgG亚类缺陷的检出率为24%～32%，是一种常见的体液免疫缺陷病，提醒儿科医师凡RRTI找不到全身和局部诱因者，应做免疫学筛查以进一步检测IgG亚类。IgG亚类缺陷容易发生RRTI与IgG亚类的功能有关，各IgG亚类分别为不同抗原的抗体成分，即IgG亚类的抗原限制性。IgG和IgG。为蛋白质抗原的主要抗体成分，病毒细菌菌体及细菌a毒素均为蛋白质抗原，当IgG。或IgG。缺陷时，易发生呼吸道病毒感染，也易发生链球菌和金葡菌感染。IgGz或IgG为多糖类抗原的主要抗体成分，肺炎球菌和流感杆菌均有荚膜多糖成分，其与细菌毒力密切相关，当IgG或IgG缺陷时易发生这类细菌感染。国外报道儿童患者以IgGz和IgG缺陷为主，而国内资料提示IgG缺陷更常见，依次为IgG。和IgG。选择性IgA缺乏症的常见症状是RRTI，有报道一组选择性IgA缺乏症病例的诊断有半数是从RRTI患儿的免疫监测中发现的。IgA缺乏症如果合并IgG。缺陷则更易发生RRTI。

　　3．4 先天性呼吸系统畸形、支气管扩张和支气管异物先天性支气管肺发育异常如局限性支气管扩张、先天性肺囊肿、肺隔离症、肺发育不全等，因局部解剖结构异常，通气不足，引流障碍，局部防御功能低下，常易发生RRTI。后天性支气管扩张亦同此理。先心病患儿大多有肺血流改变，导致局部抵抗力下降而反复发生支气管肺炎。囊性纤维化病是一种常染色体隐性遗传病，主要病变为全身外分泌腺功能紊乱，粘液粘滞导致腺管阻塞，最后引起器官囊性纤维化，主要临床表现为RRTI。支气管异物导致顽固的呼吸道感染和RRTI是常见的现象，且误诊教训也屡见不鲜。

　　3．5 滥用抗生素或肾上腺皮质激素滥用抗生素或肾上腺皮质激素在临床上尤其在基层医院是非常普通的现象，免疫功能抑制和耐药性病原菌的增加导致RRTI及其治疗困难应是不争的事实。虽无这方面的大样本资料总结，但笔者认为滥用抗生素或肾上腺皮质激素也应是RRTI的常见原因。

　　3．6 慢性咳嗽咳嗽3个月以上者可称为慢性咳嗽，是儿科门诊经常遇到的症状，其诊断标准与RRTI不同，但它们的病因及发病机理却很相似，且互相之间有因果关系。小儿慢性咳嗽的病因有小儿慢性支气管炎、慢性肺炎、副鼻窦炎、气管异物、隐匿性哮喘，小儿胃食管返流等，其进一步的原因还有先天性支气管、肺发育异常、免疫功能低下、营养不良等。

　　RRTI目前被认为是儿科常见的临床现象，不是一个独立的诊断，病因诊断有时比较困难，对于一些暂无条件细化诊断的医院和单位，仍可暂时沿用“反复呼吸道感染”这一临床诊断名称。从本文综述的资料发现，RRTI的常见病因有营养不良、维生素、微量元素缺乏，免疫功能低下、先天畸形、气管异物、滥用抗生素及肾上腺皮质激素等。这些原因直接或者间接损害机体的非特异性及特异性免疫功能，是RRTI的主要发病机制。

　　本文节选自《中华小儿外科杂志》的医学论文，感谢你的阅读!

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