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《中华急诊医学杂志》MRA诊断颈动脉重度狭窄与闭塞准确性的Meta分析

　　脑卒中是威胁人类生命的最常见神经系统疾病，约8O%脑卒中及短暂性脑缺血的发生与颈动脉狭窄有关。准确诊断其狭窄程度是决定治疗方案的重要参考因素。磁共振血管成像术(magnetic reSOnanCeangiography，MRA)作为一种全新的脑血管疾病的检查方法，具有无创、快捷、价格便宜的优势。目前，DSA仍被认为是诊断颈部血管疾病的金标准，但有辐射、有创、耗时，还有一定比例的并发症。近年来随着MRA技术的发展，尤其是高分辨力磁共振成像的发展，为颈动脉狭窄患者术前评估及术后随访提供了安全、无创、可靠的新途径，也极大的降低了脑卒中及短暂性脑缺血的发生率。迄今全世界已有大量关于MRA结果与DSA 结果比较分析的研究，结果显示MRA是具有较高敏感度和特异度的检查方法。笔者通过Meta分析汇总分析国内外MRA诊断颈动脉狭窄的研究结果，旨在对该诊断方法的效能及其影响因素作出客观、准确的评价。

　　材料与方法

　　1．文献采集检索PubMed、EBSCO、Ovid、Springer和Co—chrane图书馆(2009年第3期)以及CNKI的英文和中文文献，文献检索起止时间均从建库至2010年12月。采用网上检索及手工检索相结合的方法，并对所检索文献中提供的参考文献进行的二次检索。根据检索到的摘要在EBSCO、Ovid、Springer和Cochrane图书馆(2009年第3期)以及CNKI上检索全文或直接与作者联系索取全文。

　　2．检索策略英文文献以“neck vessel diseases，carotid aterydisease，carotid stenosis，carotid occlusion，carotidatherosc1erosis，ischemia stoke，magnetic resonanceangiography，High—Resolution M RA ，Digital subtrac—tion angiography，Meta—analysis”为检索词；中文文献以“颈部血管疾病、颈动脉疾病、颈动脉狭窄、颈动脉粥样硬化、缺血性中风、磁共振血管成像、高分辨磁共振血管成像、数字减影血管造影、亚组分析”为检索词。研究对象限制在“人类”，并将“综述”、“会议稿件”及“评论”类型的文章排除。

　　3．文献纳入和排除标准由两位研究者独立进行文献质量评价并按设计好的表格提取资料，如遇分歧，通过讨论或根据第3位研究人员的意见解决。文献筛选根据Cochrane协作网筛选与诊断试验方法组中关于诊断试验性研究的纳入标准进行 ，具体纳入标准如下：① 研究目的为评价MRA诊断颈动脉狭窄的临床价值；② 前瞻性或回顾性研究；③ 所有纳入研究的人员均行MRA(1．0T或1．5T)和DSA检查且金标准为颈动脉DSA 造影；④若数据重复发表，选择其中最详尽的数据或最近发表的文章；⑤ 文中能直接或间接提供数据，可分别计算出真阳性值、假阳性值、真阴性值、假阴性值。文献排除标准：①单独评估MRA颈内或颈外动脉狭窄的诊断价值的文献；②研究对象<20例；③ 已经确定或怀疑颈动脉狭窄并伴有临床症状，狭窄程度分级采用的标准为非NASCET标准；④ 磁共振血管增强检查技术在短期内改变。

　　4．资料内容提取及质量评估资料内容提取包括第一作者、研究发表时间、重度狭窄例数所占比例(重度狭窄病例所占比例)、是否有症状、样本量、样本的代表性、采用的MRA扫描技术、采用的图像后处理方法、是否为盲法、是否为前瞻性或回顾性研究、是否为连续一系列患者、MRA颈动脉评价水平等。以DSA 为标准，根据NASCET标准，颈动脉0 ～29％狭窄定义为轻度，30 ～69 狭窄定义为中度，7O ～99 狭窄定义为重度，100 定义为闭塞。重度狭窄与闭塞定义为阳性，否则则为阴性。分别计算真阳性值、假阳性值、假阴性值、真阴性值、敏感度和特异度。原文没有给出部分数据者，据给出数据计算得出。采用Cochrane协作网推荐的简单评估方法对文献进行质量评估，评价条目包括评价试验内部真实性的关键指标：随机方法是否正确、分配隐藏是否正确、是否实施盲法、是否报告失访和退出、基线是否可比、间隔时间是否符合、是否为连续一系列患者。如果所有质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，文献为A 级；如果其中1条或多条质量评价标准仅为部分满足，则该研究存在相应偏倚的可能性为中度，为B级；如果其中1条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在偏倚的可能性为高度，为C级。

　　5．数据统计分析诊断效能(准确性)评价指标包括：特异度、敏感度、诊断优势比(diagnostic odds ratio，DOR)以及综合受试者工作特征(summary receiver operating charac—teristics，SROC)曲线下面积(area under curve，AUC)和Q指数．其中Q指数为SROC曲线与直线(TPR+FPR=1，即敏感度一特异度)相交处的敏感度，Q指数越大，表示诊断试验的准确度越大。并根据MRA检查技术、文献质量、图像后处理方式进行Meta回归分析探讨异质性来源。

　　采用Meta DiSc 1．4软件进行异质性检验、合并统计量分析。提取纳入研究的数据，将其录入该软件，然后进行统计学处理。特异度、敏感度及诊断优势比采用卡方检验，如P>0．05，且I≤50 时无异质性，采用固定效应模型，反之存在异质性，则采用随机效应模型对准确性指标进行汇总处理。检验水准为 一0．05。汇总处理Meta分析获取上述准确性指标的汇总值及其95%可信区间。

　　结 果

　　1．文献检索结果与质量评价初检纳入文献2579篇，排除其中的2557篇，最终纳入22篇文献 进行评价。文献发表时间2000～2010年，其中国外18篇、国内4篇。纳入的22篇文献中，11篇为A级，5篇为B级，6篇为c级。

　　2．数据提取研究对象共1303例病例，MRA诊断颈动脉重度狭窄或闭塞症的敏感度范围为0．860～0．912，特异度范围为0．923～0．946。纳入文献的信息提取见表1、2。

　　3．统计学分析结果异质性检验：各研究之间敏感度(Y 一72．05，P一0．000，I 一70．9 )、特异度(Y 一77．97，P一0．000，I 一73．1 )、DOR(Cochran～Q 一38．72，P 一0．0106，I。一45．8 )均存在异质性。Meta分析：由于异质性检验提示各研究之间敏感度、特异度和DOR结果之间均存在异质性，故Meta分析合并效应量时采用随机效应模型最后得到的敏感度、特异度、和DOR 汇总值分别为0．88(95 CI：0．86～ 0．91)、0．94(95 CI：0．92～ 0．95)、191．19(95 CI：108．68～336．34)。SROC AUC为0．9773，Q指数为0．9322。

　　Meta回归分析与亚组分析：研究间异质性的来源与图像采用的扫描序列及图像后处理方式有关，而与文献质量等级无关(表3)。讨 论颈动脉狭窄与脑卒中、短暂性脑缺血发作等缺血性脑血管疾病密切相关，其主要好发部位是颈动脉分叉，其次是颈内动脉虹吸部和颈总动脉起始部。根据目前颈动脉狭窄疾病的治疗指南，对于在6个月内出现短暂性脑缺血发作、脑卒中等临床症状或同侧颅外段颈动脉重度狭窄(根据NASCET标准)的病例，建议进行颈动脉内膜剥除术或颈动脉内支架置入术 。此外，对于临床无症状，但辅助检查结果示颈动脉重度狭窄的病例，为了预防短暂性脑缺血发生，也应该行颈动脉内膜剥除术。因此为了即时采取治疗并选取最佳治疗方式，准确地鉴别颈动脉重度狭窄与颈动脉闭塞有重大意义。目前DSA仍是诊断及评估颈动脉狭窄的金标准，但只能显示管腔内的改变，不能显示血管壁和粥样硬化斑块，且有l ～ 4 的并发症发生 。近年随着医学影像学的进展，无创性影像学检查如多普勒超声、MRA 等开创了颈部血管检查的新方法。但多普勒超声检查可因操作者的差异、扫描角度的不同及钙化等因素，影响影像的客观性及动态对照。而MRA 检查因良好的组织分辨力、无损伤性及无放射性，在血管疾病的诊断中被广泛应用。

　　23篇纳入研究的文献通过随机效应模型进行Meta分析结果显示敏感度为88 (86 ～91 )，特异度为94 (92 ～95 )，SROC曲线下AUC的面积为0．9773，Q指数为0．9322，DOR值为191．19，这一结果与之前的分析结果相似。Wardlaw等 分别采用随机效应模型分析的敏感度及特异度分别为94%和93%。Debrey等 采用固定效应模型分析的敏感度及特异度为94．6%和91．9%。但本研究分析的敏感度较上述研究结果略低，可能与研究对象、扫描序列参数的不同、图像后处理方式等因素有关。

　　目前MRA扫描技术主要包括CE—MRA、3D CE—M RA 、2D-TOF 、3D TOF 、3D—TRICKS、3D—TOFM()TsA MRA等序列，不同的检查技术诊断颈动脉重度狭窄与颈动脉闭塞的特异度及敏感度不同(表3)。3D技术的敏感度及特异度明显较普通MRA 检查技术及2D检查技术的敏感度及特异度值高。3D技术时间分辨力较DSA佳，无需计算对比剂到达待检血管的时间，能够获得纯的动脉图像，并且可自动剪影DSA式动态观察扫描区血流状况，可提高血管性疾病诊断符合率，对分析侧支、返流有重要意义口 。但3D技术的空间分辨力较DSA不佳，可能跟容易产生部分容积效应等因素有关。

　　同样的MRA扫描序列采用不同的图像后处理方式诊断颈动脉重度狭窄与颈动脉闭塞的敏感度及特异度之间存在差异(表3)。单独进行MIP图像后处理，其诊断特异度为92%，而进行MPR图像后处理，诊断特异度为95%。MIP图像比较容易显示直径大的血管，对于小血管显示不清，而MPR图像可较好的显示小血管。因此，在MIP图像上易高估小血管的狭窄程度，相对于MPR 图像来说假阳性值较高，而MPR图像的特异度较高。但是本研究结果显示MIP和MPR图像诊断颈动脉重度狭窄与颈动脉闭塞的敏感度相似，这就促进了MIP图像后处理方式在临床的广泛应用。在临床上，通常采用MIP图像后处理来诊断重度颈动脉狭窄，采用MPR 图像后处理方式进一步诊断疑似病例以降低假阳性值。Huston等¨6 对5O例研究对象都进行了MIP和MPR两种图像后处理方式，并且对二者的诊断准确性做了分析，结果显示MIP图像对于诊断颈动脉重度狭窄与颈动脉闭塞的敏感度高于MPR图像，但其特异度低于MPR图像。

　　MIP联合MPR和(或)SVR、VR进行图像后处理，诊断准确性较单独采用某一种图像后处理方式高。

　　采用Cochrane协作网推荐的QUADAS评估方法来评价每篇文献的质量，发现研究质量同结果之间无明显联系。诊断试验多在临床相关人群中实施，因此试验过程往往需要进行分组，仅仅纳入疾病某特定阶段的部分患者可能会导致范围偏倚。本研究中5篇文献无法明确行MRA的颈动脉重度狭窄与闭塞的患者是否有代表性。3篇文献中部分研究对象没有临床症状，6篇文献MRA与DSA两种检查方法的间隔时间不清楚，1篇文献两种检查间隔时间不符合，4篇文献无法明确研究对象是否为连续一系列患者。对于有症状和无症状的颈动脉重度狭窄与闭塞患者，MRA诊断效能可能有所不同，但目前国内外还没有足够的关于无症状的颈动脉重度狭窄与闭塞患者的研究文献来进行Meta分析。Meta回归提示本研究的异质性与图像采用的扫描技术及图像后处理方式有关，3D—TOF的敏感度、特异度均较其它几种扫描技术高，MIP的敏感度、特异度均较MPR低，联合采用MPR、MIP、SVR等图像后处理方式的特异度较单独采用一种图像后处理方式的特异度高，但其敏感度不及MPR。

　　本研究中23篇文献均以DSA作为颈动脉狭窄分级的金标准，但鉴于DSA的扫描角度，有可能存在测量错误和低估非圆形狭窄。国外有文献报道旋转血管成像可以克服DSA存在的问题，由于旋转血管成像方式可以进行多角度扫描，因此有可能比DSA更精准，但目前国内外还没有足够的比较MRA与旋转血管成像之间的诊断准确性的文献进行Meta分析。总之，MRA的诊断准确性在某种程度上有可能比现在高。本研究仅分析了在1．0～1．5T下进行的MRA检查的文献。理论上，3．0T具有更高的空间分辨力和图像对比度，设备选用3．0T的MRA研究文献的诊断准确性高于1．0～1．5T设备，但目前还没有足够的文献是采用3．0T设备进行MRA颈动脉狭窄检查分析其敏感度和特异度，从而无法进行Meta分析。而这类研究是否都应以旋转血管成像作为诊断金标准还有待研究。本研究检索到的文献均为2010年以前，2010年下半年起国内及国外对于MRA颈动脉狭窄的研究已转移到对狭窄斑块成分的研究。

　　MRA对重度颈动脉狭窄与闭塞具有较高的诊断准确性，可广泛应用于临床以帮助选择最佳治疗方案。

　　随着MRI影像检查技术的发展，将来有可能替代DSA金标准的诊断作用，MRA对颈动脉狭窄斑块成分的分析是未来研究的趋势。

　　本文节选自《中华急诊医学杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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