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《第二军医大学学报》继发性不孕症治疗方法的选择及妊娠结局分析

　　不孕症是指有正常性生活．未避孕1年未妊娠者。未避孕而从未妊娠者为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续1年不孕者为继发性不孕。在中国不孕症发病率为7％ 10％，且呈逐渐升高趋势。引起女性不孕症的原因很多，主要有排卵障碍、输卵管因素、子宫因素等，其中卵巢排卵和内分泌功能是最重要的影响因素。近年来随着人工流产等官腔操作的增加，继发性不孕症患者逐渐增多。针对各种不同原因引起的不孕症，治疗方法和治疗结局也不同。因此．本研究总结了我院近年来继发性不孕症患者的各种治疗方法，并分析不同治疗方法的妊娠率，以期对临床处理不孕症患者有一定的指导意义。

　　1 资料与方法

　　1．1 研究对象选取2007-2009年在我院辅助生殖门诊就诊的继发性不孕症患者955例，平均年龄29．6(25—38)岁，妊娠次数为1~4次，不孕时间为1—7年，平均3．5年。所有患者均排除原发性不孕，男性不孕因素、生殖器结核、遗传或免疫等因素所致不孕，心血管、肝、肾或造血系统等原发性疾病及精神病。为观察不同治疗方法对同一病因的妊娠结局的影响．在选择研究对象时，排除由于合并性因素导致的不孕症．因此所有的研究对象都是由单一因素导致的不孕症患者。

　　1．2 方法 收集955例继发性不孕症患者的临床资料．回顾性分析其治疗方法的选择及妊娠结局， 比较各种方法应用的不同及妊娠率的区别。

　　1．3 统计学分析 采用SPSS 16．0软件进行统计学处理。计数资料用百分率表示，各组妊娠率的比较用卡方检验，P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 继发性不孕症患者治疗方法的选择

　　2．1．1 排卵障碍患者依据患者临床症状，如月经异常(闭经、月经稀发、无排卵月经等)、内分泌检查高雄激素的表现或高雄激素血症、黄体生成激素升高、卵泡刺激素正常、三维彩色超声见多个卵泡囊性变等，诊断为多囊样卵巢或多囊卵巢综合征(pcos)者共108例，其中单纯应用促排卵药物治疗的患者65例，腹腔镜下卵巢开窗治疗29例，行体外受精一胚胎移植(IVF—ET)的患者14例。

　　2．1．2 输卵管因素不孕症患者因下腹部不同程度疼痛，多为隐痛，腰骶部酸痛，下坠感，输卵管碘油造影显示输卵管迂曲上举或积水或伞端粘连等诊断为输卵管因素导致不孕的患者共495例，其中行输卵管通水治疗者95例，行宫、腹腔联合下输卵管整形者81例，行IVF—ET者319例。

　　2．1．3 子宫因素导致的不孕症患者329例不孕症患者中，彩超提示子宫内膜薄月经失调的患者共94例．行人工周期疗法调节；因官腔粘连、子宫内膜息肉行宫腔镜手术的患者75例，因子宫内膜异位症或子宫肌瘤行腹腔镜／开腹手术的93例：行IVF—ET的患者67例。

　　2．1．4 不明原因的不孕症患者对排卵正常，输卵管碘油造影无异常，月经周期规律且排除子宫因素的不明原因继发性不孕患者，行促排卵治疗未妊娠后。有23例患者选择IVF—ET。

　　2．2 各种方法妊娠率的比较统计的妊娠率均是在治疗后允许妊娠的情形下1年内的妊娠情况。比如行腹腔镜或开腹手术的患者，要严格避孕1年后才能妊娠，因此，统计的是术后1～2年内的妊娠情况。

　　在PCOS患者中，选择促排卵药物治疗的患者，平均治疗3．8(2～6)个月后，有31例妊娠，妊娠率为47．69％(31／65)；行腹腔镜下卵巢开窗治疗的患者，平均在术后5．7(3~9)个月有19例妊娠，妊娠率为65．52％(19／29)；选择IVF—ET的患者，有8例妊娠，妊娠率为57．14％(8／14)。

　　在输卵管因素导致的不孕患者中，有32例患者在输卵管通液治疗平均3．7(2～5)个月后妊娠，妊娠率为33．68％(32／95)；49例患者在宫腹腔镜联合输卵管整形术后平均47(2~8)个月妊娠，妊娠率为60．49％(49／81)；在行IVF—ET的患者中，127例妊娠，妊娠率是39．81％(127／319)。

　　在子宫因素导致的不孕症中。药物调节月经治疗平均4．8(3～6)个月后，57例患者妊娠，妊娠率为6O．63％(57／94)；宫腹腔镜或开腹手术后103例患者妊娠，妊娠率为61．31％(103／168)；l8例患者在平均1．7次IVF—ET后妊娠，妊娠率为26．87％(18／67)。

　　不明原因继发性不孕的5例患者，在平均2．1次IVF—ET后妊娠，妊娠率为21．74％(5／23)。IVFET的患者总妊娠率是37．35％(158／423)对各种病因间行IVF—ET治疗患者的妊娠率进行比较，PCOS患者组与其他3组相比，妊娠率明显升高，差异有统计学意义(x=5．929，P=0．015)，其余3组间比较，差别无统计学意义(1．995，P>0．05)。

　　3 讨论女性不孕症原因相当复杂，除与年龄、全身性疾患和下丘脑一垂体一性腺轴异常等因素有关外，与女性生殖系统病变也密切相关。近年来，随着人工流产等宫腔操作增加，盆腔感染、输卵管堵塞、子宫内膜异位症和官腔粘连的发生随之增多，导致继发性不孕患者人数逐渐增加。不孕症患者大多情绪低落焦虑，而且承受着相当大的来自社会及家庭的方面的压力，因此急需寻找有效治疗不孕症的方法来改善这一现状。

　　总结分析我院2007-2009年的资料发现，在排卵障碍的患者中使用腹腔镜下卵巢开窗术者的妊娠率高于使用其他两种处理方法者，腹腔镜手术作为微创手术．直视下处理能够有效地保护盆腔脏器并达到手术目的 。但是腹腔镜手术是有创的治疗方法，当患者出现排卵障碍时，应首选促排卵药物治疗，当药物治疗失败后．可考虑腹腔镜下卵巢开窗术。在排卵障碍的患者中，当上述两种方法治疗失败后，因其卵泡和子宫内膜功能尚好，故IVF—ET成功率较高。但是这种方法费用较高，且一次成功率较低，故在上述两种方法失败后可以酌情采用。

　　在输卵管因素导致的不孕症中，宫、腹腔镜联合下输卵管整形术加美兰通液这种治疗方法的妊娠率较高。相比于输卵管通液，这种方法是可视下操作，能清晰地获得腹腔、宫腔和输卵管的情形，准确评估患者的机体状况，因此在输卵管因素导致的不孕症中应作为首选。但是输卵管通液的优势在于花费少，可重复性高，基层医院采用较多，易于普及和推广。因此，应全面考虑患者的自身状况然后实施治疗方法。在上述方法失败后，应考虑IVF—ET。

　　在子宫因素导致的不孕症中，病因明确后，如炎症、月经失调等导致的不孕症，针对病因治疗后，可以获得较高的妊娠率。宫腹腔镜下宫腔粘连松解术作为微创手术，在粘连松解后，能够获得很好的治疗效果。在炎症和宫腔病变恢复后，如不能正常妊娠，可以尝试IVF—ET，但妊娠率稍低。因此，在子宫因素导致的不孕症中．在查明病因后，应积极给予治疗。

　　不明原因继发性不孕者，IVF—ET的妊娠率稍低，且原因不明，需进一步研究其发病机制和治疗方法。

　　综上所述．不孕症原因复杂。针对各种不同的病因和患者的个体差异，应选择不同的方法，实施不同的治疗方案，在确定治疗方法后，争取短期内妊娠，以提高妊娠率。

　　本文是节选自《第二军医大学学报》的医学论文，感谢你的阅读！

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