欢迎来到期刊吧-专注期刊发表！
关于我们联系我们发表流程付款方式医学sci转让留言板
您的位置： 首页 > 专业指导 > 医学论文写作指导

《中华神经外科杂志》显微镜辅助下与开放式髓核摘除治疗椎问盘突出比较研究

　　腰椎间盘突出为腰腿痛最为常见的原因。髓核摘除术为治疗腰椎间盘突出的常规术式，常规开放式髓核摘除术创伤较大，易导致腰椎失稳等并发症的发生。显微镜辅助下髓核摘除术具有切口小、组织创伤小、术后恢复快等优点。本院自2008—03—2011—03月采用显微镜辅助下髓核摘除治疗腰椎间盘突出症128例，与同期开放式髓核摘除手术116例比较，探讨显微镜下髓核摘除术的优势，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料显微镜组：男92例，女36例；年龄17～64岁，平均37．8岁；病程4个月～3年，平均27．4个月；L3、 10例，L4、 70例，L s 48例。开放手术组：男80例，女36例；年龄21～66岁，平均39．4岁；病程5个月～3年，平均28．2个月；L3、 12例，L4、5 60例，L5s 44例。

　　所有患者术前常规行腰椎正侧位、过伸过屈侧位x线片，CT，MRI等影像学检查，临床症状与体征均与影像学表现相吻合。所有患者均为单节段腰椎问盘突出，经正规保守治疗症状无明显缓解或疼痛反复发作，严重影响患者生活和工作。两组患者一般资料比较差异无统计学意义。

　　1．2 治疗方法显微镜辅助组全麻。屈髋俯卧于脊柱床上。根据术前MRI、CT、腰骶椎正侧位片结合突出间隙在腰部的压痛点以及髂前上嵴在侧位片上与腰 、 间隙的关系，确定椎间盘突出间隙的位置，标出切口中心。少数定位困难者借助c臂定位。以病变间隙棘突连线中点略偏下为中心，做长约2 cm后正中切口，逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，沿棘突剥离椎旁肌显露椎板问隙及小关节突，于小关节突外缘放置小椎板拉钩。将手术显微镜引入视野，调整焦距和视野位置，选择10倍放大率。神经剥离子剥离黄韧带于上位椎板下缘的附着，咬除黄韧带。显露神经根及硬膜囊，剥离神经根周围粘连，确诊突出椎间盘，髓核钳摘除突出的髓核。探查神经根，如伴有神经根管狭窄则需扩大神经根管和侧隐窝。放置常压引流管一根，逐层缝合。

　　开放式手术组取长约4 cm后正中切口，逐层剥离，经椎板间隙开窗，完成髓核摘除、神经根松解的操作。

　　1．3 疗效评定比较两组患者手术时间、切口长度、出血量、下地活动时间、恢复工作时间、并发症发生情况。评价术前及术后1月下肢疼痛的视觉模拟评分(visualanalogue scale，VAS)。采用Macnab疗效评定标准评价疗效，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻工作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。

　　1．4 统计学分析采用SPSS统计软件进行统计学处理。数据以均数±标准差表示，组问比较采用单因素方差分析，计数资料采用t检验，P<0．05为有统计学意义。

　　2 结果两组手术相关情况比较(见表1)两组手术时间差异无统计学意义(JP>0．05)。显微镜组切口长度、术中出血量、下地活动时间、恢复工作时间均明显优于开放手术组(P<0．05)。开放手术组6例发生硬膜囊撕裂，予以紧密缝合，术后加压包扎后无脑脊液漏、感染的发生，显微镜组无明显并发症的发生，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。

　　两组术后VAS评分较术前均明显改善(P<0．05)，而两组间无明显差异(P>0．05)。

　　Macnab疗效评定标准，显微镜组优96例(75％)，良24例(18．8％)，可8例(6．2％)，优良率(93．8％)；开放手术组优84例(72．4％)，良20例(17．2％)，可10例(8．6％)，差2例(1．7％)，优良率(89．6％)，两组优良率比较差异无统计学意义。

　　3 讨论

　　3．1 显微镜辅助下髓核摘除的发展与优点腰椎间盘突出为腰腿痛最为常见的原因，传统手术由于对脊柱后柱结构破坏较大，术后腰椎不稳、神经粘连等并发症的发生率较高?。近年来内镜技术的发展使得腰椎问盘突出的治疗得到了进一步发展。

　　椎间盘镜技术相比于传统手术具有创伤小、术后恢复快等优点，但由于二维图像缺少周围视野和立体感，难以判定范围和深度，容易出现神经血管损伤，且操作时需手眼分离操作，学习曲线较长。1977年，Yasagil和Caspar W等f3分别报道了他们于显微镜下完成腰椎问盘手术。第二年，williams 通过使用该技术完成532例手术，术后患者疤痕更小、可更早回归工作，使得该技术得以推广。通过临床观察与术中体会，我们认为显微镜下髓核摘除有以下优点①手术切口小，仅需少量剥离椎旁肌，多数患者不需破坏骨性结构就可完成手术，术后患者可早期恢复工作；②显微镜与光源使手术视野清晰，仅需轻微牵拉神经根、硬膜囊等就可有效暴露，可有效避免损伤；③显微镜下可辨认出椎管内静脉丛等细小血管，采用双极电凝止血方便、精准，术中出血量少；④显微镜下为三维图像，操作相对容易，学习曲线相对较短；Kudret通过前瞻性的比较显微镜辅助下与常规髓核摘除术的差异，认为显微镜下可提供更加良好的手术视野，对软组织损伤更小，显微镜组患者可更早的回归工作。张涛等同通过显微镜下完成82例髓核摘除术，术后随访效果满意，通过和常规小切口髓核摘除术比较，他认为显微镜下手术可有效减少手术并发症。

　　3．2 术中注意事项

　　3．2．1 病变间隙的定位手术成功的关键是椎间盘突出间隙的准确定位。对微创小切口手术更为重要，以免误切正常的椎问盘。我们体会，术前应常规行MRI、CT、腰骶椎正侧位x线片检查、以确定椎间盘突出间隙位置，排除腰椎骶化、骶椎腰化及其它发育异常，结合突出间隙在腰部的压痛点、髂前上嵴在侧位片上与L 、 间隙的关系，确定突出椎间隙上下棘突，少数定位困难者，可借助术前x线透视定位。以病变椎间隙上下棘突连线中点略偏下为中心正确标出切口位置。若术中发现与术前影像学表现不符，应即时C臂透视。

　　3．2．2 神经根管彻底减压手术不仅仅是髓核摘除，还有更为关键的还有神经根管的探查及彻底减压同。无论是骨刺、肥大的关节突、肥厚的黄韧带，还是膨出的椎间盘均可导致神经根入口区的狭窄，术中摘除髓核的同时尽量将肥厚的韧带切除干净，尤其是关节囊部增生肥厚的黄韧带，并扩大侧隐窝。至于是否扩大神经根管，视具体情况而定，如果神经根能被移动达l cm，则不必扩大。反之，如果神经根触痛明显，神经根移动达不到1 cm，则需扩大神经根管。

　　3．2.3尽少破坏正常结构术前通过髋关节屈曲体位利于扩大椎板间隙。在显微纵韧带，仔细寻找纤维环破裂处，通过纤维环破裂处摘除病变的髓核，从而减少对纤维环的破坏。

　　3.3 髓核摘除术适应症与禁忌症的探讨所有患者均为经正规保守治疗无效的椎问盘突出症患者，我们认为以下患者不适宜行单纯髓核摘除术：①腰椎问盘突出伴有腰椎不稳；②MRI提示突出节段存在终板炎，且患者合并明显腰痛；③CT提示椎间盘突出伴有明显钙化、后纵韧带骨化及软骨终板离断；④极外侧型椎间盘突出；⑤发育性腰椎管狭窄。

　　微创化是脊柱外科的一个发展趋势，显微镜下髓核摘除可减少手术创伤、降低手术并发症，患者可早期恢复工作，且该技术操作简单，学习曲线较短。

　　本文是节选自《中华神经外科杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

我要分享到：