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《中国初级卫生保健》我国医疗保险谈判机制研究述评

　　2009年4月6日《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，要积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制和付费方式改革。发挥医疗保障对医疗费用的制约作用。在我国医保覆盖面不断扩大，基本实现全面覆盖的大背景下，建立合理有效的医疗保险谈判机制，提高医疗保险管理效率，为参保人争取质优、价廉、合理、方便和可及的医疗服务，从而切实维护参保人的权益已成为一项迫切的任务。近年来，成都、镇江和上海等地相继出台了医疗保险谈判机制的相关政策文件，开始推行医疗保险谈判机制的试点，并逐步向全国推广。虽然该项机制在我国还属于新生事物，然而，近两年来关于医疗保险谈判机制的话题却不断涌现。本文主要就学者们对医疗保险谈判机制的研究重点做全面而系统的总结，从而使我们对我国学术界在该领域的研究产生清晰的认识，进而从实践上推进我国医疗保险谈判机制的进一步发展。

　　1 医疗保险谈判机制研究的进展与主题

　　1．1 医疗保险谈判机制研究的兴起与进展本文以国内三大数据库即中国期刊网、万方数据库和维普数据库作为文献检索库。以“医疗保险谈判机制”作为检索词。匹配方式为精确匹配，共检索到2009-2012年共41篇文献，其中学术论文27篇， 专题报道9篇，评论性文章3篇。博士学位论文2篇。由图1可见，所能检索到的最早的文献是2009年朱夫等人发表在《中华医院管理》杂志上的《试论新形势下医院医改与医保的关系》一文，文章并未明确提出“医疗保险谈判机制” 这一名词．然而初步明确了新医改方案下医保经办机构与医疗服务机构的协商管理关系目。2010年伊始，相关领域的学者开始注意到医疗保险谈判机制这一新事物，张晓、刘蓉等人首先在《中国医疗保险》杂志发表两篇关于医保药品谈判所面临的问题与对策的学术论文，探讨了医疗保险谈判机制中医保经办机构与医疗服务机构的关系问题。2011年是医疗保险谈判机制研究的高峰期，以《中国社会保障》与《中国医疗保险》杂志为代表，开辟了医疗保险谈判机制的研究专题栏目，众多学者就谈判机制的理论与实践展开探讨，全年共发表文章22篇，为历年最高。2012年。关于医疗保险谈判机制的研究开始呈现多样化趋势，研究内容涉及国外先进经验、各主体利益博弈以及镇江和成都模式分析等多个方面。关于医疗保险谈判机制的研究总体上呈现逐年上升的趋势，随着医疗体制改革与实践的深入，医疗保险谈判机制的重要性日益显现，如何充分适应全民医保的大环境，探索形成一套有关医疗保险谈判机制的基本框架，并探索符合国情的医疗保险谈判机制的实施路径和方法，正成为当前医疗保障体制改革的一个重要命题。

　　1．2 医疗保险谈判机制研究的主题和内容分析首先，从研究方法来看，定性研究仍是我国医疗保险谈判机制研究采用的主要研究方法。相对而言，定量研究非常少。实证研究方法的运用较少，调查研究也很少．仅见个别案例研究文章。

　　其次，从研究者的单位属性来看，研究者来源广泛， 涉及到人力资源与社会保障部门、卫生行政部门以及其他一些政府部门，也有来自高校、社会、媒体、医院及药企的研究者。如图2所示：总共有l8篇文献来自于各级政府部门．包括人力资源与社会保障部门、卫生行政部门以及医疗保险管理部门等。此外，政府部门与高校和社会合作文献共5篇，说明政府对医疗保险谈判机制的重视程度之高；来自高校的文献共9篇，其中包含2篇博士论文，另外，还有来自媒体、药企和医院的文献各2篇。在对国内三大数据库检索获得的41篇文献中，经过整理分析。将医疗保险谈判机制的研究主题分为4大块。如表1所示：有关医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究的文献24篇， 占文献总数的58．54％；关于医疗保险支付方式研究的文献5篇．占文献总数的12．2O％ ；关于医疗保险谈判机制的道德风险研究4篇， 占文献总数的9．76％ ；关于医疗保险谈判机制的个案研究8篇， 占文献总数的19．50％。有关医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究的文献数量最多， 医疗保险谈判机制在我国还属于新鲜事物，为什么要谈判、谈判是什么、谈判的意义何在、谈判什么和如何谈判都是需要探索的新课题。

　　因此，关于医疗保险谈判机制建立的背景及其作用。谈判主体间的关系，谈判方式的应用及评价，谈判机制的基本框架及其运作逻辑，谈判机制的制约因素及政策建议等亟待解决的议题引发了众多学者的讨论。与此同时，很多学者也关注到了医疗保险谈判机制、支付方式及道德风险等方面的问题。郭有德在《医疗保险中道德风险的经济学分析》一文中分析了医疗服务的特征、医疗保险谈判机制中道德风险的表现形式及其对医疗费用的影响，通过一个经济学模型分析了费用控制的机制，他认为：与单纯从需方的角度进行费用控制相比，为服务提供方提供费用控制的激励机制会更有利于实现医疗费用控制的最优化。此外，随着镇江和成都的医疗保险谈判机制相关政策的出台和试点，许多学者如张延平、周尚成等人试图通过对镇江、成都模式的分析，总结出有关医疗保险谈判机制的构建及发展规律，从而总结出一套切实可行的医疗保险谈判机制模式。

　　2 现有医疗保险谈判机制研究存在的不足与局限通过以上的分析和总结可以看出，虽然目前有关医疗保险谈判机制的研究时间还很短．文献数量还极为有限．但是学者们纷纷从医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究．医疗保险支付方式研究．医疗保险中的道德风险研究以及医疗保险谈判机制个案研究等多个方面展开研究。然而，我们也发现了医疗保险谈判机制研究领域存在的一些不足与局限。

　　2．1 研究起步较晚， 文献积累非常有限医疗保险谈判机制本身在我国就属于新生事物，相关的研究和文献还是非常有限的。该领域的相关研究真正起步是在2010年，相关文献积累不过4O余篇，且大多停留在对医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究层面上，对具体的谈判主体间的关系，谈判方式的应用及评价，谈判内容的界定与操作，谈判机制的基本框架及其运作逻辑，谈判机制的制约因素及政策建议等都缺乏深刻的揭示。

　　2．2 理论研究深度不够，理论建构缺失目前，关于医疗保险谈判机制的研究绝大多数来自政府部门，专业研究的学者很少，专业知识储备不够．导致所写的文章理论深度不够。大部分文献仅仅停留在对医疗保险谈判机制这一新事物的概述层面上，理论洞见较少。缺乏有一定理论深度的研究成果。

　　2.3 研究范围狭窄，研究领域有待拓展，研究体系有待构建完善从上述文献的总结分析来看，学者们的研究范围还比较狭窄，关注点多集中在医疗保险谈判机制的提出、发展和应用研究，医疗保险支付方式研究，医疗保险中的道德风险研究以及医疗保险谈判机制个案研究等几个方面，对于实践中医疗保险谈判机制的谈判主体、谈判内容、谈判规则及程序、谈判机制的体系构建及其运作逻辑等方面的研究极度匮乏。可以说，医疗保险谈判机制的研究才刚刚起步，还有待构建一套比较完善的研究体系。

　　2．4 学科整合匮乏研究方法规范性有待加强目前，关于医疗保险谈判机制的文献涉及到的学科范畴比较狭窄，主要局限于卫生管理方面，而学者对与其相关的经济学、政治学、管理学、谈判学和行政学等的研究路径偏少。以行政学为例。医疗保险谈判机制的建立首先要理清各谈判主体，如医保管理部门、卫生行政部门及发展与改革委等部门之间的关系，明确各部门之间的职责，才能建立起一套良性运行的医疗保险谈判机制。从研究方法上来看，目前关于医疗保险谈判机制的研究方法规范性较低，多以定性研究方法为主，辅以较少的定量研究和个案研究，研究方法规范性有待加强。

　　3 医疗保险谈判机制研究的趋势与展望为了进一步深化医疗保险制度改革，控制医疗费用的持续上涨，不管是落实新医改方案，在现实中探索新的医疗费用控制途径，还是转变医疗保险管理方式，建立医保机构与医疗服务提供方的谈判机制的意义均显重大阎。回顾以往我国医疗保险谈判机制在实践和理论方面的发展特点，可以大致推测出该领域未来几年的研究将呈现出如下趋势。

　　3．1 实践需求紧迫，研究前景广阔随着新医改的进一步深入，建立医疗保险谈判机制既是我国医疗卫生体制改革深入发展的迫切需要．也是实现医疗保障政策有效性的重要保证，迫切需要从理论上理清医疗保险谈判机制各主体的关系，构建合理的医疗保险谈判机制运行机制。由于我国相关领域的理论研究还没有真正做到与实践同步并进，在医疗保险谈判机制理论研究方面还存在大量的空白，即便是有理论研究的领域，理论研究的深度也还远远不够，理论体系的完整性和创新性还有待进一步加强。因此，在未来几年的实践发展中，有关医疗保险谈判机制的研究前景是非常广阔的。

　　3．2 研究领域进一步拓展．理论水平进一步提高随着我国各地医疗保险谈判机制实践的不断发展成熟．相关领域的理论研究与总结需求会大大增加．各方面研究人才会越来越多，层次也会越来越高，并且随着实践的愈加深入，研究领域也会进一步拓展，与实践相辅相成，研究的质量与水平也必将大幅度提升。今后该领域的研究重点将是将我国的医疗保险谈判机制实践与理论相结合，理论联系实际，从而促使该领域的学术研究走向成熟和完善，在操作层面上能更好地指导医疗保险谈判机制的实践。

　　3．3 学科整合和研究方法的规范性进一步加强目前，医疗保险谈判机制研究领域的学科仅限于卫生管理等少量学科，使得研究成果很是单薄．各相关学科知识的整合度不高，综合性不强。今后该领域的研究内容将由专门趋向综合，研究方法将由规范研究为主走向以实证研究为主， 由定性研究为主向侧重定量研究发展，更趋科学性。随着医疗保险谈判机制在我国实践层面上的深入．相关研究领域的实证性研究数量将会大大增加．使得研究真正做到“理论联系实际”，并且服务于实践。

　　本文节选自《中国初级卫生保健》的医学论文，感谢你的阅读！

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