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《中国初级卫生保健》健康管理在社区家庭医生制服务的应用

　　新医改方案明确指出： 人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求。家庭医生是健全的医疗服务体系中必不可少的环节，家庭医生制度是欧美国家普遍采用的一种有效的健康管理模式，家庭医生制的健康管理是满足人人享有初级卫生保健的有益探索。因此，如何探索具有中国特色的、基于家庭医生制的健康管理模式有必要性和现实意义。2005年上海市人民政府批准松江区为开展卫生综合改革试点区，2007年松江区列为全国社区卫生服务体系重点联席地区。近年来，松江区佘山镇社区卫生服务中心对基于家庭医生制的健康管理模式做了一些探索。

　　1 具体做法

　　1．1 实施签约式家庭医生制． 开展全生命周期健康维护家庭医生制的实施涉及卫生、社保和财政等众多部门，松江区余山镇成立家庭医生制工作领导小组，形成部门联①上海市松江区余山镇社区卫生服务中心动机制，以余山镇社区卫生服务中心作为实施主体，整合辖区内各种资源和力量。形成以家庭医生为主角、家庭医生工作室为依托、重点家庭及重点人群为重点、建立签约关系为服务形式和从生命孕育到临终关怀全生命周期的健康管理模式。

　　1．2 基于家庭医生制的健康管理模式健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析和评估，提供健康咨询和指导及对健康危险因素进行干预的全过程 。

　　1．2．1 采集多渠道健康信息，建立电子式动态居民健康档案。健康相关信息的采集是健康管理的基础，采集信息要全面、客观并能动态更新。一是健康体检。

　　余山镇社区卫生服务中心免费对农民、妇女开展健康体检，高危人群开展大肠癌、乳腺癌和宫颈癌筛查。二是医疗卫生诊疗信息。依托中心、服务站点信息化系统，病人就诊信息实时导入社区卫生服务中心信息平台。三是家庭医生主动上门的随访信息。四是健康管理工作站。社区百姓在健康管理工作站监测的血压、血糖数据自动传输进入区域信息平台。上述四种渠道的数据通过数据匹配主动进入百姓电子健康档案系统。

　　1．2．2 开展健康危险因素评估。寻找健康危险因素。首先开展社区诊断，佘山镇社区卫生服务中心每隔3年开展一次社区诊断。其次家庭和个人危险因素评估， 家庭医生对签约家庭和家庭成员的健康体检、慢病管理和健康档案信息每年做一次个体化的危险因素评估。在松江区公共卫生信息平台上开设健康危险因素评估系统， 自测后系统生成评估报告，并保存至个人健康档案系统。

　　1．2．3 制订健康干预计划，实施疾病社区综合干预。健康管理的最重要环节就是干预健康的危险因素。家庭医生实时对签约家庭人员进行健康咨询，指导患者开展自我管理、细节管理等多样化管理模式；依托信息化优势。利用动态健康档案，家庭医生定期筛查慢病控制不良病人，制定个体化的药物、膳食和行为等综合干预方式，对疑难病人通过区级综合医院进行双向转诊，对脑卒中等病人在社区开展康复工作，对终末期癌症等病人做好舒缓治疗和临终关怀。

　　1．2．4 做好健康管理效果评价，适时调整干预措施。效果评价贯穿于健康管理过程的始终，疾控、妇保所等区级预防保健机构每年对全区慢性病、重点人群等社区疾病综合防治结果进行专业评估并下发到余山镇社区卫生服务中心，中心在社区诊断的基础上定期开展过程评价和效果评价，家庭医生结合上述评价资料进行家庭和成员的健康管理年度效果评估。根据效果的评估可以适时调整干预计划和具体措施。

　　2 取得的成效

　　2．1 营造了健康管理的工作环境初步形成以家庭医生为主体。整合镇内各种卫生资源的健康管理联动机制：

　　余山镇社区卫生服务站点和中心网络互联，居民电子健康档案实现动态管理和区域共享，家庭医生可以随时调阅健康档案；建立了区中心医院和余山镇社区卫生服务中心之间分工协作的工作机制。

　　构建区域转诊平台，协调社区双向转诊。

　　2．2 确立了家庭医生健康管理的新型服务模式通过近2年来工作探索，建立了一支15人全科医师为主体的健康管理队伍。目前基本确立了家庭医生的健康管理模式。成立了家庭医生工作室和家庭医生健康管理信息化工作平台， 目前签约家庭户数5 816户。2012年健康咨询3 140人次，主动随访2 463人次。对签约居民开展健康筛查6 518人，制订健康干预指导方案6 518人．并全面开展了社区诊断。

　　2．3 探索了多元化的慢痛社区综合防治通过家庭医生对家庭和个人的健康危险度评估，慢性病是影响社区居民的主要健康问题，健康管理模式实践中，依托健康管理工作平台。35岁及以上首诊测压率达95．4％，利用区域动态健康档案筛查慢性病高危人群。慢性病高危人群社区筛查覆盖率为91．O％，高血压、糖尿病发现率不断增长， 目前高血压、糖尿病管理人数分别为7 212人和5 657人，管理率达60．72％和38．76％．并形成了社区慢性病分组管理、自我管理和细节管理等多元化的管理模式，高血压糖尿病健康管理小组覆盖率分别为75．8％和53．6％ 。

　　2．4 开展了高危人群中重点疾病的早发现根据社区诊断结果。肿瘤占佘山镇死因构成的32．7％ ，位居第一位，其中妇女乳腺癌、宫颈癌的发病率上升速度较快。2012年我们对5 601人开展妇女病普查，共检出乳腺癌2例，宫颈癌3例，均做到了早发现、早治疗。

　　2．5 构建了生命全周期的健康管理模式家庭医生的健康管理实现从孕前的预防保健到晚期肿瘤病人的临终关怀全过程的健康维护。2012年675人接受了孕检服务，为5O名准备怀孕的农村妇女发放叶酸，新生儿疾病筛查率达98．2％，新生儿听力筛查率达98．6％。产后访视率达85．6％。社区卫生服务中心初步探索肿瘤病人的临终关怀，为肿瘤晚期等患者提供居家或住院舒缓疗护和临终关怀服务。

　　3 体会与思考

　　3．1 观念转变是前提健康管理是一种全新的社区卫生服务模式。首先是管理者改变原来重医疗轻预防的错误观念，从原来的单纯医疗向预防保健等六位一体模式的转变。在科室设置、人员配备上向全科倾斜。其次是医务人员要从原来被动的在医院坐等病人上门。向主动地到社区百姓家开展随访和健康咨询，百姓也要确立准确的健康维护理念，积极和家庭医生共同维护自己的健康。

　　3．2 支持系统和配套政策是保障配套政策是决定健康管理是否可持续发展的关键所在。社区卫生服务中心可以设立专门的健康管理事务部门．制定健康管理服务内容，诊疗规范、家庭病床等制度。要建立社区和综合医疗机构之间技术支持和检验互认机制，对社区人群要通过优惠、便捷等方式积极引导社区首诊制， 对签约百姓的基本医疗保障合理结余费用制定家庭医生健康管理绩效奖励办法，并使家庭医生得到合理的补偿。

　　3．3 医院、社区协作是载体确立综合医疗机构和社区卫生服务中心在社区健康管理中的职责．明确功能定位，建立医院和社区双向转诊的绿色通道，明确双向转诊的原则、转诊体系、转诊协议和转诊流程。通过家庭医生的健康管理服务连接社区和医院。真正体现“小病在社区，大病进医院，康复回社区” 的梯度就医格局，提高卫生资源的服务效能。

　　3．4 区域健康档案共享是关键以条线专业为主的预防保健信息要能关联融合，匹配到个人健康档案中。

　　医疗机构、社区卫生服务中心、预防保健机构和社区卫生服务站点连接成卫生专网，健康档案能实现区域共享，要有基本的自动筛查功能、风险警示等数据分析功能。

　　3．5 社区诊断是基础社区诊断是开展健康管理的基础．要求既有形式，更要有质量，能真正揭示辖区百姓的主要健康问题和影响因素．能为健康管理所用。为此力求资料要全、要新，评估要科学，诊断要准，其中质量控制是社区诊断的核心．应贯穿于调查全过程，是社区诊断工作成败的关键。

　　3．6 能力建设是根本全科医生应承担起时代赋予的社区健康管理使命，因此，家庭医生的能力水平是制约家庭医生服务质量的瓶颈。

　　作为健康管理主角的家庭医生除了全面掌握临床专业技能外．要熟悉公共卫生和社区预防保健卫生服务等知识，融会社会学、管理学和心理学等理论。具备必要的人际沟通能力，这样才能从社会、心理、环境、营养和运动的角度来对居民和家庭进行全面的健康管理服务。

　　本文节选自《中国初级卫生保健》的医学论文，感谢你的阅读！

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