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《福建医药杂志》甲状腺乳头状癌二次手术临床分析

　　甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)大约占甲状腺癌的85%9／6～90 ，是最常见的甲状腺癌类型。治疗方法以手术为主，手术是否规范对减少肿瘤复发及后续的治疗及随访均产生重要的影响。PTC发展慢，常长时间带瘤生存，复发后再通过综合治疗仍可取得良好效果，但不能作为不规范手术的依据。癌肿复发对患者心理、经济负担及生活质量可造成巨大影响，二次手术因疤痕等因素使手术难度加大，且对并发症的顾虑影响手术治疗的彻底性，癌肿复发率升高，故应重视首次手术治疗的彻底性。本文通过回顾性分析二次手术患者的临床资料，分析原因，为临床提供参考。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：选取2009年1月至2013年1月本科收治的81例首次术后病理明确为PTC，考虑癌残留或复发的患者施行二次手术，且与首次手术间隔不超过3年。81例患者中，男16例，女65例；年龄15～78岁，中位年龄43岁。首次手术在县级医院实施15例、市级医院24例、省级医院42例。初次手术行患侧腺叶部分(次全)切除者14例，患侧腺叶切除38例，患侧腺叶加对侧次全(部分)切除16例，全甲状腺切除13例。初次术后发生声带麻痹1O例，无长期甲状旁腺功能低下患者。

　　1．2 二次手术术式选择：1)残叶及对侧腺叶切除：患者病灶侧甲状腺叶切除范围不足，至少行患侧腺叶切除，如对侧腺叶有结节，则同时切除对侧腺叶；如对侧无结节时，结合同位素治疗指征及患者意愿选择是否行腺叶切除。2)淋巴结处理：病灶侧中央区常规行淋巴结清扫，已行清扫者结合彩超等影像及术中情况决定是否再次清扫。侧颈淋巴结怀疑阳性或预估淋巴结转移可能性大，给予侧颈淋巴结清除术。

　　2 结果二次术式与术后肿瘤情况见表1。二次手术后新出现声带麻痹2例，暂时性甲状旁腺功能低下5例，无长期甲状旁腺功能低下病例。术后出血再清创2例；颈淋巴瘘2例，保守治疗后痊愈。81例患者目前均存活，其中有2例二次术后侧颈复发转移癌又行择区淋巴结清扫，1例发现肺转移行同位素治疗。

　　3 讨论

　　3．1 首次PTC手术范围不足原因：手术治疗是PTC最重要也是最基础的治疗。首次手术范围不足原因可能有：1)对癌肿认识不足，发现颈部包块便行活检或局部切除，缺乏癌肿治疗的整体观；认为甲状腺肿瘤恶性度低，手术切除效果好，不必要规范手术。2)术前、术中判断不准且缺乏术中冰冻病理条件，恶性病变按良性病变处理导致切除范围不足。3)部分单位缺乏成熟的全甲状腺切除或近全切除的技术与经验，担心喉返神经损伤及甲状旁腺损伤造成永久性甲状旁腺功能低下而采用保守手术方式。4) 国内绝大多数单位病理科缺乏对PTC亚型的细化诊断，因此对术式确定及进一步治疗、随访方案造成影响。

　　3．2 二次手术的方案选择：对于PTC有重要意义，因其仍能获得较好的预后，再次手术后1O年生存率达84%～93%。

　　3．2．1 原发灶术式选择：Mazzaferri等学者对1 355例分化性甲状腺癌长达30年的随访结果分析，不足一侧腺叶切除组的复发率为4O%，大于一侧腺叶切除组的复发率为26%，两者差异有统计学意义(P<O．05)。本组资料残叶切除标本发现残癌率达37．5% ，表明部分切除不能适用于PTC。本组81例术前单侧腺叶切除38例，二次术式采用对侧腺叶切除27例，对侧腺叶发现癌比例高达51．9%(14／27)，提示首次术式采用全甲状腺切除的必要性。复习术前资料大部分患者均因彩超发现对侧腺叶新出现结节或原小结节略有增大或形态改变接受手术，此结果证实乳头状癌多灶性与易发生对侧叶转移的生物学特性。故对于甲状腺癌合并有双侧结节时应行全甲状腺切除，一方面有利同位素治疗及甲状腺球蛋白长期的随访，另一方面可明显减轻患者的心理压力。其次， 当二次手术需行对侧腺叶切除，特别是还应清扫对侧中央区淋巴结，由于首次手术情况不明以及局部疤痕带来的解剖及组织辨识的困难，将使术者在彻底切除肿瘤的同时如何能很好地保留喉返神经与甲状旁腺并保证其术后功能良好面临重大考验。目前中外各版指南均推荐PTC应以全甲状腺切除为主，单侧腺叶切除仅针对低复发风险原发灶分期T。以下的PTC，特别是小于1 cm 的微小癌。

　　3．2．2 淋巴结清扫选择：1)中央区淋巴结清扫：PTC以淋巴结转移为主，中央区淋巴结是PTC淋巴结转移的首站淋巴结(前哨淋巴结)，其转移率高，即使是微小癌，其转移率亦为50%左右，建议常规清扫，便于分期，为进一步治疗、随访及评估复发风险提供重要参考。同时中央区淋巴结位置特殊，其周围均为重要结构如食管、气管、喉返神经、甲状旁腺、颈总动脉等，此区复发可能侵犯上述结构，造成外科处理困难。故不能以PTC缓慢的发展病程及主观认定微小癌转移可能性小作为理由未清扫此区淋巴结。2)侧颈淋巴结清扫：乳头状癌侧颈转移亦常见，文献报道淋巴结分期为CN。病例颈侧区淋巴结转移率可达64．2%。本组二次手术进行侧颈淋巴结清扫后病理提示淋巴结阳性率达91．5% (54／59)，故侧颈淋巴结清扫应持积极态度，特别是经济条件差就医、随访不便，或者患者依从性差，此时清扫侧颈淋巴结更应积极。临床上可遇见转移淋巴结与颈动脉粘连手术无法切净的病例，其势必影响预后。

　　3．3 二次手术术后并发症：首先，因首次手术造成的组织结构改变、疤痕粘连、解剖层次不佳，加大手术难度。术中能否显露并解离喉返神经对残叶的完整切除及规范的中央区淋巴结清扫起重要作用。但首次手术后造成神经位置变化及水肿均使识别、找寻喉返神经难度加大，文献报道二次手术喉返神经麻痹的发生率为2．3%～3．6%，高于首次手术发生率。本组二次手术喉返神经麻痹发生率为2．5%(2／81)。其次，甲状旁腺永久性损伤造成患者巨大痛苦并带来医疗纠纷隐患，首次手术后因瘢痕等因素，二次手术对甲状旁腺识别与保护更加困难。本组81例患者未出现永久性甲状旁腺功能低下，一方面由于长期甲状旁腺保护术的训练，将每一个旁腺均予以保护，另一方面可在离体组织中寻找甲状旁腺，经术中冰冻病理确认后自体移植作为保护甲状旁腺的最后保障。

　　随着中国版分化型甲状腺诊治指南的发布，从事甲状腺外科医师治疗观念的与时俱进，先进器械如超声刀的利用，外科技巧的成熟，期待甲状腺癌的首次手术治疗更加合理、规范。

　　本文节选自《福建医药杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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