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《中国脊柱脊髓杂志》颈脊髓损伤合并严重多发伤35例手术治疗

　　颈髓损伤患者合并多发伤是急诊创伤中的危重症，特点为致伤暴力大、损伤严重、伤情威胁生命、并发症多、临床死亡率及致残率高。本文回顾性分析35例颈脊髓损伤合并严重多发伤患者的临床资料，其中部分患者采取了损伤控制原则进行救治，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：选取我科2009年3月至2012年6月收治的颈髓损伤合并严重多发伤患者35例，其中男22例，女13例；年龄18～55岁，平均34．9岁。致伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤11例，重物压砸伤8例。损伤情况：颈椎骨折并截瘫19例，颈椎骨折脱位并截瘫l1例，外伤性颈椎间盘突出并高位截瘫5例；2部位损伤2O例(占57．1%)，3部位损伤10例(占28．6%)，3部位以上损伤5例(占14．3%)；合并失血性休克5例，合并急性呼吸窘迫综合征5例，合并颅脑损伤8例，合并多根肋骨骨折、连枷胸、创伤性湿肺5例，合并骨盆及四肢骨折1O例，合并腹部闭合性损伤(肝破裂、脾破裂、肾挫伤等)3例，合并尿道损伤1例。创伤严重程度采用2005年版的损伤严重度评分法(injury severity score，ISS)与简明损伤定级法(abbreviated injury scale，AIS)评分，ISS值18～55分，平均26．8分。颈髓损伤神经功能评定采用美国脊髓损伤协会(ASIA)运动功能评级：A 级16例，B级12例，C级4例，D 级3例。

　　1．2 方法：

　　1．2．1 急救处理：急诊人院后首先给予监测生命体征，保持呼吸道通畅，迅速建立有效静脉通道，对于已发生休克的患者，应立即给予抗休克治疗，同时请各相关科室处理脑外伤、胸外伤及腹部外伤。根据损伤控制原则，对于不稳定的颈椎骨折给予颅骨牵引，对于骨盆骨折及四肢骨折采用外固定支架临时固定，以减少继发损伤；呼吸困难者均给予呼吸机辅助呼吸，5例ARDS患者均予以气管切开；对于合并肝脾破裂危及生命的患者急诊行剖腹探查修补。

　　1．2．2 颈脊髓损伤的治疗：一般待伤后4～7天生命体征及血流动力学均稳定后行颈脊髓损伤的手术治疗，本组35例行手术治疗，其中5例行必要检查后于伤后3天内手术，22例于伤后7～1O天生命体征稳定后手术，另8例因病情较重或入院时先行剖腹、开胸、开颅等手术，于入院2周后再行内固定手术。术前使用大剂量甲强龙冲击治疗或者地塞米松保护脊髓，常规行颅骨牵引。20例行颈椎前路减压手术，15例骨折脱位严重者行前后联合人路手术。所有手术患者术后均转入ICU观察，皆给予神经营养、高压氧、支具佩戴及早期功能锻炼。

　　2 结果本组35例共88处损伤，平均损伤2．4个部位。平均住院时间为28天。围手术期，5例并发肺部感染，2例使用甲强龙后出现上消化道出血，4例合并下肢深静脉血栓，分别予以抗生素、制酸、止血及溶栓等治疗后得到控制，2例术后出现声音嘶哑，10天后症状均自行消失。手术患者34例切口获得I期愈合，1例并发伤口感染经换药后Ⅱ期愈合。因他因失访3例，32例获得8～22个月随访，平均12个月，患者均诉颈部疼痛明显缓解，复查X线片28例颈椎骨折愈合，内固定位置正常，植骨融合处愈合良好无畸形，神经症状12例完全恢复，1O例有I级以上恢复，6例无明显变化。

　　3 讨论颈脊髓损伤合并严重多发伤多系高能量损伤，损伤机制复杂，合并伤多并且病情重，常伴有昏迷、休克、呼吸抑制、多器官功能衰竭以及全身或局部严重感染状态，早期死亡率高，并发症多，预后差。对于颈脊髓损伤合并严重多发伤患者，保守治疗效果不佳，常需手术治疗。由于手术顺序和手术方式的选择将直接影响着治疗效果，在临床上引起了广泛关注。

　　3．1 手术时机： 目前有学者提倡尽早完成延迟的一期确定性手术，其理念是在确保生命体征稳定的前提下，对伴有神经损伤的不稳定性骨折患者，争取尽早手术治疗，整复骨折脱位，以便解除对脊髓压迫，使脊柱稳定性得到恢复与维持，使已受损的某些神经功能获得恢复，同时进行康复训练，减少和预防并发症的发生。此外，刘思海等发现，早期的外科治疗还可使脊柱损伤患者便于护理，缩短住院时间，减少医疗费用。为此，在本组病例的救治中，笔者应用损伤控制原理，人院时即第一时间对患者生命体征进行评估，在抢救休克和处理危及患者生命的合并伤的基础上，对不稳定的颈椎骨折均行颅骨牵引，四肢及骨盆骨折均给予临时外固定，对合并呼吸抑制者均给予呼吸机辅助呼吸或气管切开，对合并血气胸的患者先行胸腔闭式引流，合并严重颅脑外伤的患者则急诊行开颅减压术，对于合并肝脾破裂危及生命的患者急诊行剖腹探查修补。经上述处理在患者生命体征及血流动力学均稳定后，行颈脊髓损伤的手术治疗，大大降低死亡率和继发损伤，有效地预防了多器官功能衰竭的序贯发生。

　　3．2 手术方式：合并严重多发伤的颈脊髓损伤手术目的是解决脊柱生物力学不稳及颈脊髓持续受压状态，其手术方式有前方入路、后方入路及前后联合人路。本组患者中有2O例行单纯前路减压内固定术，通过前路椎体的次全切除，清除突入椎管的椎间盘组织、后纵韧带、骨碎片，能够较为充分地解除来自前方的压迫，同时， 自体髂骨植骨和椎体前路锁定钛板置入后较高的植骨融合率，提供了近期和远期的稳定性，可防止后凸畸形和继发性脊髓损害。对于15例严重骨折脱位型颈髓损伤， 同时存在后方关节突关节脱位、椎板骨折、韧带损伤等后柱损伤严重的情况，作者均采用了前后联合人路手术治疗。对于先选择何种人路，应遵循先解除主要矛盾的原则。如果压迫主要来自前方，如颈椎间盘突出、椎体后缘碎骨块为主要致伤因素，则先行前路减压植骨内固定，而后行后路椎板切除减压侧块钉一棒内固定术；如果压迫主要来自后方则反之。在行后路减压内固定的同时，作者还创造性的开展了硬脊膜切开减压，通过术中测压发现，早期切开肥厚的硬脊膜有利于缓解硬膜对损伤水肿脊髓的压迫， 明显降低髓内压， 抑制继发性脊髓损伤。

　　本文节选自《中国脊柱脊髓杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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