《福建医药杂志》经尿道前列腺电切术236例诊治体会

　　前列腺增生症(BPH)是老年男性的常见病，随着我国人口的老龄化程度加重及平均寿命的延长，该病的发生率也逐渐增高，其中，80岁以上男性患者增多，前列腺癌发生率也增高。BPH 患者多有合并心肺脑等重要器官疾病，全身耐受性差，病程往往较长，临床处理较困难。随着人们生活水平的提高，对生存质量的要求也在提高，要求临床手术干预、改善排尿功能的患者越来越多。本文回顾分析2003年以来我院收治经尿道前列腺电切术(TURP)患者236例临床资料，就手术方法、术后并发症发生及防治措施总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：2003年7月至2012年7月在我院采用经尿道前列腺电切术治疗的前列腺增生症患者236例(含9例前列腺癌)，年龄58～88岁，平均73．8岁，病程0．5～22年。患者直肠指检及前列腺超声检查均明显示前列腺体积增大，前列腺体积33～106 mL，平均56．3 mL。所有患者均具有明显的排尿梗阻性症状及刺激性症状，其中126例因急性尿潴留入院。合并症：高血压125例，冠心病55例，肾功能不全26例，慢性支气管炎肺气肿13例，糖尿病12例，膀胱结石15例，脑血管病变5例；合并2种以上疾病的有46例。按照Rous分级标准，前列腺工度26例， Ⅱ度156例， Ⅲ度54例。患者术前均常规行前列腺特异性抗原(PSA)测定，其中5例行前列腺穿刺病理证实为前列腺腺癌，4例术后病理示含有前列腺腺癌组织。

　　1．2 手术方法：连续硬膜外麻醉，取截石位。采用德国狼牌F26可持续冲洗汽化电切及配套影像系统，在距离手术台60～70 cm 处用5 葡萄糖或5 甘露醇持续低压冲洗膀胱。常规直视下置人电切镜，观察后尿道及膀胱，确定双输尿管口及精阜位置，中叶增生明显时，先切除增生的中叶；两侧叶增生为主的一般在膀胱5～7点位置切割，切至精阜近侧缘，并向左右切出标志沟，再行一侧叶的颈部、中体部、尖部顺行切除，并切除另一侧叶后再中叶；通过电凝彻底止血后将膀胱内的血凝块和前列腺组织碎片冲出膀胱外，标本送病检。术后置F22三腔气囊尿管，持续冲洗膀胱，5～7天后拔除导尿管。术前术后使用抗生素预防感染，拔除导尿管后排尿通畅后出院。

　　2 结果本组患者合并膀胱结石15例，其中2例结石小于1 cm、单个、前列腺小，行大力钳碎石后冲出，再行前列腺电切；13例均于电切后行膀胱小切口取出，缝合膀胱切口后，常规于耻骨后留置一引流管引流。236例中，233例经尿道前列腺电切完成手术，2例因术中出血视野不清，改行开放手术；1例因术中阴茎强直，电切镜无法置人膀胱，改行开放手术。手术时间45～ 120 min，平均68 min；术中输血12例，术后出现前列腺电切综合征(TURS)8例，拔管后出现较严重血尿26例。术后拔除导尿管后仍不能自行排尿再行电切3例，术后复发再次电切6例；发生尿道狭窄6例，其中尿道外口狭窄4例，2例为尿道括约肌远端球部狭窄；暂时性尿失禁3例；膀胱颈挛缩5例，除1例术后第3天出现脑梗塞伴偏瘫，带导尿管出院，定期更换导尿管，3个月因病情恶化在家中死亡外，其余患者经积极治疗后，所有并发症均治愈或好转。几乎所有患者均获得术后6个月～9年随访，排尿症状均明显改善，术后生存质量均明显提高。

　　3 讨论前列腺良性增生症是中老年男性最常见的疾病之一，随着县级医院条件的改善，在上级医院的会诊帮助下，目前已将TURP作为BPH手术治疗的金标准。TURP适应证和开放性手术基本相同，包括：1)有明显的前列腺症候群，引起膀胱刺激症状及膀胱出口梗阻(BOO)症状，如尿频、排尿困难、尿潴留等，已明显影响生活质量，经正规药物治疗无效或拒绝药物治疗的患者。尿流率检查异常，尿量在150 mL以上，最大尿流率< 10 mL，尿流动力学排除逼尿肌无力。2)梗阻引起上尿路积水和肾功能损害，如慢性尿潴留，先保留导尿，等肾功能好转后手术。3)BOO 引起反复尿路感染、血尿、继发膀胱结石、腹股沟疝等。4)高压冲洗下电切术宜在6O～90 min内完成的中等度腺瘤(<60g)。

　　TURP属择期手术，禁忌证多是相对的，经过充分术前准备，在合适的条件下可以再做TURP术；但一般有全身性疾患，如严重的心脑血管疾患、严重的呼吸系统疾病、严重的肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重的糖尿病，精神障碍如老年痴呆不能配合治疗者、装有心脏起搏器者不适宜手术。本组患者严格按照适应证，排除绝对禁忌证，尽量在改善心肺脑功能后择期手术。

　　本组早期TURP患者发现术后仍排尿困难，不能排尿的有10多例，通过术后膀胱镜观察，多由于前列腺尖部切割过少，残留腺体多，造成排尿不畅，其中3例再次手术后能排尿，其余经过口服保列治、哈乐等治疗一段时间后均不同程度改善。

　　随着手术患者的增多，笔者注意到前列腺尖部的处理，提高了切除率；为避免损伤尿道外括约肌，术中要保持精阜的完整，对两侧尖部组织的切割，始终采取先定终点的方法；为避免尖部腺体残留，经常将电切镜前后移动，撤至精阜远侧球部尿道外，观察尖部有无突出的腺体及辨认尿道外括约肌的收缩，当尖部腺体切除干净，可见到膜部尿道呈圆形张开。

　　本组患者有56例术前予保列治治疗达3个月以上，术中发现电切时出血明显减少，对于术后继发早期出血及反复出血的患者在出血期予以导尿、消炎，止血后续予保列治长期口服3个月以上多能达到治愈效果。对高龄身体状况相对差的患者，术中尽量切除一侧叶及中叶’及另一侧叶部分，达到排尿通畅效果就好，尽量减少手术时间，减少术后电切综合征的发生，不追求高切除率。术后一般均能达到良好的排尿效果。

　　本组患者有5例术前诊断为前列腺癌，均为无条件行前列腺癌根治术患者；但同时伴有排尿困难，必须给予导尿治疗，予以保守治疗无效。选择性给予经尿道前列腺电切，术中观察均提示有出口梗阻情况，给予电切后通畅；同时给予双睾丸切除治疗，术后均能达到自行排尿通畅的良好效果；术后并予以氟他胺或比卡鲁胺等治疗，并监测PSA情况，生存时间均大于3年，2例合并肺、骨广泛2013年6月第35卷第3期Fujian Med，June 2013，Vo1．35，No．3患、严重的呼吸系统疾病、严重的肝肾功能异常、全身出血性疾病、严重的糖尿病，精神障碍如老年痴呆不能配合治疗者、装有心脏起搏器者不适宜手术。本组患者严格按照适应证，排除绝对禁忌证，尽量在改善心肺脑功能后择期手术。

　　本组患者有5例术前诊断为前列腺癌，均为无条件行前列腺癌根治术患者；但同时伴有排尿困难，必须给予导尿治疗，予以保守治疗无效。选择性给予经尿道前列腺电切，术中观察均提示有出口梗阻情况，给予电切后通畅；同时给予双睾丸切除治疗，术后均能达到自行排尿通畅的良好效果；术后并予以氟他胺或比卡鲁胺等治疗，并监测PSA情况，生存时间均大于3年，2例合并肺、骨广泛转移，晚期衰竭死亡，3例仍存活。对于术后病理发现前列腺癌的4例患者，术后均给予双睾丸切除去势疗法，并给予氟他胺等治疗，1例术后2年因“脑中风” 死亡，3例目前仍存活，存活5年以上，排尿效果好。对于前列腺癌患者合并有出口梗阻患者，在无法行前列腺癌根治术时，保守治疗仍不能自主排尿时经尿道前列腺电切解决排尿困难，能明显改善生活质量。

　　本组患者术后出现前列腺电切综合征(TURS)8例，有不同程度烦躁，胡言乱语；但查电解质、血气分析等大致正常，给予镇静高渗盐水利尿等治疗均好转。电切镜验收日，售方委托专家行TURP术4例，3例为高龄且前列腺Ⅲ度，手术快速完成；但在术中视野血性模糊情况下，少予反复止血，提高冲洗高度，继续快速电切。术后该3例均出现不同程度TURS。

　　此后，为预防其发生，在满足视野清楚的前提下，将冲洗液高度尽量降低(60～70 cm为宜)，手术过程，一方面应严格掌握切除腺体深度且及时电凝止血，术中患者血压不可过高；术中保持冲洗液通畅，避免组织碎片血块等堵塞引流管，不时地松开电切镜，将膀胱内液排出，减少膀胱内压，宁愿延长手术时间；另一方面需尽量缩短手术时间，手术时间接近1h者，应用呋塞米静脉注射，超过1h者加用3 高渗氯化钠液静脉滴注。

　　本文节选自《福建医药杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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