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《中国医科大学学报》厦门市海沧区结直肠癌筛查肿瘤阳性者术后近期疗效评价

　　结直肠癌在全球女性和男性恶性肿瘤谱中发病率分列第2、3位，每年新增病例数超过120万，死亡人数逾60万。据2002年卫生部统计报告，我国结直肠癌的发病率已上升至恶性肿瘤谱第3位，年死亡率达10．25／10万，位于恶性肿瘤致死原因的第5位[2]。结直肠癌的筛查与早诊早治对降低发病率和死亡率有重要意义。厦门市海沧区作为海峡西岸重要投资区，近3O年经济的快速发展带来当地居民饮食和生活习惯的改变。为了解该地区结直肠癌的发病模式，我院于2008年12月至2010年1O月对厦门市海沧区进行结直肠癌筛查，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料： 自2008年12月至2010年1O月对厦门市海沧区祥露村、渐美村、凤山村、海沧村共4个行政村进行结直肠癌筛查，该社区户籍人口27 263人，筛查对象为4O～ 74岁的人群，共8 179人。

　　1．2 筛查方法：根据2005年我国卫生部《中国癌症筛查及早诊早治指南(试行)》规定，采用问卷调查和粪便隐血试验(fecal occult blood test，F0BT)相结合的方法进行初筛。初筛后具有下列之一者列为高危人群：1)FOBT阳性；2)一级亲属有结直肠癌史；3)本人有癌症史或肠息肉史；4)同时具有以下两项及两项以上者：慢性便秘、慢性腹泻、黏液血便、不良生活事件史(如离婚、近亲属死亡等)、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆结石史。高危人群接受全结肠镜检查。

　　1．3 观察指标：全结肠镜检查检出的结直肠癌患者(筛查组)，接受手术治疗和／或辅助放化疗；同时收集同期住院的新发结直肠癌病例(非筛查组)。

　　登记两组病人的一般临床资料、肿瘤分布部位(升结肠和横结肠定义为近侧结肠，降结肠和乙状结肠归为远侧结肠、病理分型、TNM 病理分期(NCCN指南2011版)、1年及2年的总体生存率(overall survival，0S)和无病生存率(disease freesurvival，DSF)。

　　1．4 统计学方法：采用SPSS 11．5统计软件包。

　　计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P<0．05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 筛查情况：实际接受初筛者6 380人，经初筛检出高危人群1 035人，其中839人接受结肠镜检查，高危人群受检率为81．1%。检出大肠癌14例；息肉201例，其中腺瘤64例、增生性息肉73例，合并高级别上皮内瘤变者8例。经本次筛查，估算本社区结直肠癌的粗发病率为51．4%。

　　2．2 筛查组与非筛查组结直肠癌病例临床资料比较：见表1。

　　2．3 筛查组与非筛查组OS、DFS比较：筛查组与非筛查组1年及2年OS分别为100%(14／14)vs86．4%(133／154)，92．6%(13／14) VS 75．3 9／6(116／154)，差异均无统计学意义(P> 0．05)；1年DFS为92．6%(13／14)VS 83．1%(128／154)，差异无统计学意义(P> 0．05)；2年DFS为85．7％ (12／14)VS 57．1％ (88／154)，差异有统计学意义(Pd0 05)。3 讨论2012年的统计数据显示，美国结直肠癌的发病率为男性55．7%、女性41．4／10万，死亡率为男性20．7%、女性14．5%，均列全部恶性肿瘤的第3位。预计2012年美国将新增结直肠癌143 460例，死亡51 690人。许岸高等分析了近20年来广东地区3 870例大肠癌的临床流行病学特征，结果1985～1989年段与2000～2004年段比较，大肠癌收治率增加102．0%，年增长率5．1%，提示我国结直肠癌发病率仍处于上升阶段。通过本次厦门市海沧区结直肠癌筛查，估算该地区人群结直肠癌的粗发病率为51．4／10万，已接近发达国家水平，值得警惕。Siegel等大宗病例报道结直肠癌5年生存率为64．3%，其中工、Ⅱ 期者达90．1%，Ⅲ 期者降至69．2%， 而Ⅳ 期者仅为11．7%。我国结直肠癌5年总体生存率为60．7%，其中Dukes，A 期91．1%，B 期68．2%，C 期56．6%，D期11．2%，与国外研究相仿。汪建平等l6]回顾性分析761例结直肠癌患者的临床特点、病理特征，研究显示病理分期是影响结直肠癌患者预后最重要的一个指标。本研究筛查组结直肠癌I期、Ⅱ期者占85．7%，区域淋巴结转移者仅占14．3%，无晚期病例；而非筛查组工期、Ⅱ期者仅占33．8%，区域淋巴结转移及远处转移者比例达66．2%，两组病理分期构成比的明显不同可能是2年DSF存在显着差异的主要原因。因此，本研究也证实了结直肠癌筛查有利于发现早、中期病例，从而提高患者的生活质量，改善预后。

　　结直肠癌筛查不仅有利于癌灶的早期发现、早期诊断、早期治疗，而且可通过及时切除癌前病变，如腺瘤、增生性息肉、上皮内瘤变等，达到预防结直肠癌的重要作用。值得一提的是，2000年wHO公布的国际肿瘤组织学分类中，明确对胃、结直肠、子宫颈、泌尿道、乳腺等器官的肿瘤统一采用“上皮内瘤变” 取代原来所用“异型增生”。

　　高级别上皮内瘤变取代重度异型增生及原位癌，指病变具有腺癌形态学特点，但局限在上皮或仅侵及固有层，未浸润黏膜肌层进人黏膜下层，肿瘤无转移的危险。本次筛查检出并去除息肉201例，其中腺瘤64例，增生性息肉73例，合并高级别上皮内瘤变8例，有效地降低该地区居民结直肠癌的发病风险，减少医疗卫生支出，减轻患者的经济负担，达到本次筛查的预期目的。

　　自1980年美国癌症学会发表《结直肠癌筛查指南》以来，1992~2008年美国结直肠癌发病率和死亡率的年下降率男性分别为2．6%、2．7％ ，女性分别为2．0%、2．5%，是唯一一个近期内男性和女性结直肠癌发病率同时显着下降的国家。日本1992年开始长期实施结直肠癌筛查，1996～2005年该国结直肠癌死亡率的年下降率为男性0．9%，女性5%。目前结直肠癌筛查方法包括FOBT、乙状结肠镜、全结肠镜、钡灌肠气钡双重造影以及虚拟结肠镜等手段。3份来自美国、英国、丹麦的结直肠癌筛查的随机对照试验，共纳入250 000人，随访18年，研究显示FOBT可使结直肠癌的发病率降低17一2O％，死亡率减少15～33%。

　　英国一份多中心随机对照试验显示，单次可弯曲乙状结肠镜筛查可使结直肠癌发病率减少33 %，死亡率降低43%。然而，与乙状结肠镜检查或乙状结肠镜检查结合粪便隐血试验相比，全结肠镜筛查发现腺瘤或癌肿的敏感性更高。Lieber—man等L10]的多中心横断面研究对17 372无症状人群进行筛查，在1 765例远侧结肠无息肉的人群中，48例(2．7%)近侧结肠发现高级别瘤变；48．4%近侧、远侧结肠同时存在腺瘤；加之国内外研究均发现大肠癌分布右移的趋势，右半结肠癌比例逐年上升。因此，结肠镜检查被认为是结直肠癌筛查的“金标准”。虚拟结肠镜即CT结肠成像技术(CTC)，是一种新兴的可用于结直肠癌筛查的三维成像技术。2011年美国放射学会影像网络的多中心虚拟结肠镜筛查研究显示，CTC对直径大于91lm息肉的敏感性和特异性均约9O％ ；同年的一份Meta分析也显示，CTC诊断结直肠癌的敏感性高达96．1%。但与传统结肠镜比较，CTC具有费用高、CT医师需要额外培训以正确解读检查结果、成本一效果分析欠佳以及不能获取病理诊断等不足，笔者认为目前CTC尚难以取代传统结肠镜检查。

　　现阶段，欧洲37个国家中有21个国家建立了结直肠癌筛查的国家指南，14个国家已实施筛查，9个国家正在制定筛查项目。2005年我国卫生部出版了《中国癌症筛查及早诊早治指南(试行)》，2007年1月发布了《大肠癌早诊早治项目技术方案》。虽然已在北京、杭州等地开展多个示范性的大肠癌筛查研究工作，但迄今仍缺乏国家层面的大面积筛查。推广结直肠癌筛查，任重而道远。

　　本文是节选自《中国医科大学学报》的医学论文，感谢你的阅读！

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