欢迎来到期刊吧-专注期刊发表！
关于我们联系我们发表流程付款方式医学sci转让留言板
您的位置： 首页 > 专业指导 > 医学论文写作指导

《中国医科大学学报》Onyx栓塞治疗脑动静脉畸形的治疗探讨

　　α一氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)是一种黏附性液体栓塞材料，弥散能力较弱、容易栓塞引流静脉、黏附微导管等。对于小型的脑动静脉畸形(cAVM)，NBCA 具有比较好的栓塞疗效，但对于中、大型的cAVM 仅能栓塞极少部分。由于非黏附性栓塞材料乙醇聚合物的衍生物(Onyx)流向比NBCA 更易控制，且不必匆忙地撤出微导管，因此可克服NBCA上述许多缺点。Onyx对病灶渗透力强，组织病理评估显示可永久栓塞80“m的微血管，注入病灶后变成海绵状膨胀并闭塞病灶。2011年1O月至2012年12月我院采用Onyx对14例cAVM 患者进行栓塞治疗，现报道如下。

　　l 临床资料

　　1．1 一般资料：本组l4例，男8例，女6例；年龄12～47岁，术前除药物治疗外，未行其他方面的治疗。就诊原因：自发性脑出血8例，癫痫发作6例。所有患者均经过头颅MRI检查和DsA 检查确诊，畸形血管团位于大脑半球功能区6例，大脑半球深部1例，其它7例。1例畸形血管团内合并动脉瘤，1例伴有静脉瘤。患者术前按petzlerg~matin分级分为I～V级，I级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ 级4例，Ⅳ 级3例，V级2例。

　　1．2 栓塞器材与方法

　　1．2．1 栓塞器材：栓塞治疗cAVM 采用的德国西门子公司的DSA系统。造影采用Cordis公司的5F多功能造影导管、4F椎动脉造影导管等。导引导管为Cordis公司的ENVOY6F引导管。采用美国EV3公司的Marathon漂浮微导管及配套的微导丝或MirageTM ·008亲水导丝。

　　1．2．2 一般栓塞方法：患者平卧于DSA操作台上，全身麻醉下采用Seldinger穿刺右股动脉成功后，插入F6导管鞘，并与动脉加压输液管连接。经导管鞘送人脑血管造影导管行选择性全脑血管造影，从动脉期到静脉期连续动态造影检查，详细分析cAVM 所在部位、供血动脉和引流静脉情况，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动一静脉瘘等其他病变，在病变供血动脉行三维DsA(3D DSA)技术。如适合栓塞治疗，则更换6F的ENVOY引导管，送人患者颈内动脉或椎动脉内，达第2颈椎平面。经“Y”型阀接头插入选用的Marathon漂浮微导管，Roadmap指引下通过微导丝配合将微导管置入畸形血管团内或最接近于畸形血管团位置，反复超选造影至目标供血动脉，反复注射造影剂确认微导管头端的位置并确定栓塞计划。次乙烯醇异分子聚合物(EVOH)和二甲基亚砜(DMSO)的不同配比，可形成不同浓度的Onyx配方，其中Onyx~18是低黏滞度的配方，适用于颅内动静脉畸形的栓塞。

　　栓塞前先用DMSO 注满微导管死腔，空白Roadmap下以约0．16 mL／min速度缓慢注射Onyx，注射期间造影评估栓塞情况并调整注射速度，术中一旦注射，不要轻易调整微导管，通过“注射一返流一停止再注射”的方法尽量延长Onyx注射时间，控制Onyx的流动方向，使Onyx栓塞剂不断弥散，当引流静脉有Onyx显影或反流时暂停注射2O～30 s，允许Onyx在微导管头端有相当量的返流<1 cm，整个栓塞过程最好控制在15 rain以内，以免撤管困难。必要时更换新的微导管按上述步骤进行栓塞。造影显示cAVM 完全栓塞，拔出Marathon漂浮微导管，拔出引导管。

　　2 结 果栓塞后即刻再次脑血管造影，显示本组5例完全栓塞，其中I～ Ⅱ级4例，Ⅲ～ V级1例；4例大部分栓塞，其中I～ Ⅱ级1例，Ⅲ～ V级3例；HI～V级小部分栓塞5例。所有患者栓塞术后均未出现原有神经功能障碍加重的情况。

　　栓塞病例随访2～6个月，癫痫症状得到有效缓解，1例IV级患者在小部分栓塞后4个月发生再次出血至患者死亡，2例完全栓塞病例在栓塞后行DSA复查未见复发，另外3例未进行复查。

　　3 讨 论本组病例均按血管内栓塞治疗cAVM 的适应证：①巨大动静脉畸形，直径>6 cm；② 畸形血管团位于大脑功能区或深部脑组织；③ 畸形血管团位于小脑半球；④ 脑膜脑动静脉畸形；⑤ 高流量；⑥ 开颅手术前栓塞治疗。通过对14例患者采用Onyx栓塞过程进行以下经验总结。

　　3．1 3D DSA技术的应用：本组病人术前行脑血管造影时行3D DSA技术，因为3D影像提供了多种重建模式，传人工作站得到的3D影像，以畸形血管为中心进行再重建。表面遮盖显示(SSD)，可以从不同角度立体显示解剖关系，可充分显示畸形血管的内部结构，清楚看到畸形血管团内的动脉、静脉的数量，瘤样扩张及血管问的异常短路。容积再现显示(VR)，通过设定域值显示兴趣区内的血管3D空间关系，可以从不同角度清晰显示供血动脉、引流静脉走行、病灶的大小及位置，避免因血管迂曲相互重叠造成的伪影。最大强度投影显示(MIP)，为二维投影，主要用于测量3D DSA技术，可以准确测量病灶的大小及血管成角的度数，并对介入治疗极具指导性作用。

　　3．2 对栓塞材料的选择：对所要栓塞的血管进行反复的超选造影，对血管流量的判断进行评估，选择适合的Onyx剂型。栓塞cAVM 通常是低黏度的Onyx一18和Onyx-20。而Onyx-34的黏性适中，其黏滞性比Onyx一18高，适合颅内较高血流量的eAVM 和硬脑膜动静脉瘘(DAVF)。如畸形血管团内有较高流量的动静脉瘘，则应先用Onyx34，注胶时可以有较好可控性，更好地控制胶在畸形血管团内的弥散和封住瘘口。而且术者可以根据自己的经验运用DMSO 与Onyx混合进行调配，调配出更加符合术者要求的黏度。对于畸形血管团内高血流量的大瘘口，单纯的使用Onyx具有很大风险，风险来自静脉堵塞、粘管，造成并发症，而且需要较高的栓塞经验和技术，使用弹簧圈利用其致栓性及机械填塞作用，注入的胶与液态弹簧圈形成类似钢筋混凝土结构的混合物，对于瘘口极大的弹簧圈不可能栓塞者，则宜采用球囊栓塞，以免发生异位栓塞。本组病例中1例运用了弹簧圈与胶相结合的结构进行栓塞。

　　3．3 对复杂cAVM 的处理：根据对远离cAVM 血管团供血动脉上的动脉瘤，应先行动脉瘤栓塞术；对位于畸形血管团内及畸形血管团附近的动脉瘤，尽量栓塞动静脉畸形血管团时一并栓塞的治疗方案，本组病例中1例因自发性脑出血就诊的患者，患者畸形血管团位于胼胝体，由胼周动脉供血，血管团内伴动脉瘤，治疗时对动脉瘤和血管团运用Onyx同步进行栓塞，术后DSA显示畸形血管有少量残留，6个月后复查DSA，未见残留血管有明显变化。本组病例中畸形血管团直径>5 cm 有6例之多，对于这类大型或超大型的cAVM，我们给予多次栓塞，一次仅栓塞1支供血动脉畸形血管团或者每次栓塞不超过60%～70%，以免发生过度灌注，引起脑水肿及脑出血 。而对于功能区cAVM 血管内栓塞治疗，可以考虑让病人术中保持清醒，这样术者可以及时检查病人的精神功能，在栓塞前可以给予试验剂量的药物，观察病人的反应，以免误伤重要的功能区血管。

　　3．4 DMSO使用中注意避免血管毒性：注射Onyx前微导管内一定要用DMSO冲洗，否则Onyx将会在微导管内凝结，阻塞微导管管腔。但DMSO对血管的毒性，导致明显的血管痉挛和内皮坏死，血栓形成是炎性反应、透壁性坏死等病理过程，但可通过控制速度，小剂量、缓慢注射能够避免其血管毒性。本组14例患者中未出现因注射DMSO的血管反应。

　　3．5 栓塞的并发症：虽然本组病人无并发症发生，但栓塞cAVM 的并发症并不少见，其中包括出血性和缺血性并发症。操作的并发症包括微导丝或微导管刺穿血管或微导管粘连病灶。出血性并发症，可能会发生在导丝导管刺破血管，撤管时牵拉血管破裂或引流静脉闭塞改变血液动力学。栓塞期间出血性并发症可能检测不出来，因此，在病人麻醉清醒前的CT检查显得尤为必要。缺血性并发症可能会闭塞正常的动脉，或者通过回流沿微导管闭塞未确认的远端供血血管。

　　总之，根据我们使用Onyx栓塞cAVM 的经验显示，On—yx在血管内具有良好的可控性。然而有些复杂的巨大型cAVM 单纯依靠某一种治疗方案很难取得较满意的疗效，这时若采用血管内栓塞治疗、手术切除治疗或放射治疗相结合的综合性治疗或许可以取得更好的疗效。

　　本文节选自《中国医科大学学报》的医学论文，感谢你的阅读！

我要分享到：