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《中国中西医结合杂志》双侧子宫动脉栓塞术在难治性产后出血中的临床应用

　　产后出血(Postpartumhemorrhage，PPH)是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 mL，是孕妇分娩最严重的并发症之一。PPH 主要原因有子宫收缩乏力，胎盘植入、软产道损伤及凝血功能障碍等，部分患者经保守治疗可治愈，但仍有部分患者经过保守治疗无效。对这种治疗无效的PPH，称作难治性PPH。对于难治性PPH传统治疗方式为双侧髂内动脉结扎、双侧子宫动脉结扎、子宫次全切除术或者子宫全切术。随着放射介入治疗在妇产科的广泛应用，子宫动脉栓塞术对PPH治疗开辟了一个新的治疗途径。我院从2008年以来，开展双侧子宫动脉栓塞术治疗难治性PPH 取得了良好的效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：2008年8月至2012年1月在我院分娩的孕妇中有326例出现PPH，其中258例经过积极的保守治疗后出血停止，28例经过积极的保守治疗无效行子宫次全切除术或者子宫全切术，余4O例患者保守治疗无效，行双侧子宫动脉栓塞术。4O例患者的年龄21～35岁，平均(26±1．25)岁，经产妇13例，初产妇27例；剖宫产14例，自然生产17例，引产9例，出血量1 500～3 300 mL，平均出血量(2 150．34±3 56．77)mL，出血原因：胎盘收缩乏力24例，胎盘植入ll例，凝血功能障碍5例。

　　1．2 方法：采用seldinger技术，局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，在DSA 机监视下经导管引入5F Robert导管，经腹主动脉分叉迅速将导管经右侧髂总动脉插入右侧子宫动脉行选择性子宫动脉造影，造影证实后用注射器注入甲硝唑注射液100 mL及庆大霉素l2万U，分别将明胶海绵栓加人造影剂在电视监护下推人左右子宫动脉行动脉栓塞，造影证实双侧子宫动脉栓塞成功后，退出导管。穿刺点局部加压包扎止血12 h，使用抗生素48 h预防感染，予缩宫素静脉滴注促进子宫收缩，术后出现明显疼痛者给予口服去痛片或肌肉注射盐酸哌替啶止痛，观察阴道流血情况、切口有无血肿及渗血、足背动脉搏动及下肢皮肤颜色、温度、触觉。

　　2 结 果39例患者行双侧子宫动脉栓塞术后成功止血，栓塞后阴道少量流血，3 d后流血逐渐停止。1例患者栓塞后仍然出血不止，最终行子宫次全切除术止血。双侧子宫动脉栓塞术手术时间为35~84 min，平均(51±5．24)min；术后有效止血率97．5O%。3例患者栓塞后出现发热，最高体温约38．5℃ ，对症处理后缓解；所有患者均有下腹部轻至中度疼痛不适，经对症处理后症状缓解，术后随访6个月，均无严重并发症，39例患者在术后4～6个月恢复月经。

　　3 讨 论PPH是分娩期常见并发症，发生率约为1．6%～6．4%，是孕产妇死亡的主要原因。PPH 情况多样，有些表现为短时间内大量出血，有些表现为少量出血且流血不止，有些患者分娩过程中及产后24 h内无明显出血，产后24 h以后甚至到产后数天出现阴道流血不止。PPH 常见原因为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍等。杨洁丽报道宫缩乏力占PPH 原因的57．41%，胎盘因素占PPH 原因的3O．56%。宫缩乏力的原因众多，常见的原因有产妇精神过度紧张，临产后过多使用镇静剂、麻醉剂，产程过长或难产、合并急慢性全身性疾病，双胎妊娠、巨大胎儿、子宫肌纤维发育不良、子宫肌水肿及渗血等。胎盘异常，包括胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘植人、胎盘和(或)胎膜残留等。本研究数据显示，4O例患者中有24例(60．0%)患者由于宫缩乏力导致PPH，有11例(27．5%)患者由于胎盘植入导致PPH，5例(12．5%)患者为凝血功能障碍。

　　治疗难治性PPH是产科一个很有挑战性的难题。临床主要是针对病因进行处理，宫缩乏力的患者予子宫按摩、纱布填塞、注射缩宫素，胎盘剥离不全、滞留及粘连者予以剥离  胎盘，软产道裂伤者予以修补裂口。Timmerman等报道经过上述保守治疗后，只有23．1%(6／26)的患者发生继发性的PPH。本研究中，经过积极的保守治疗，有2O．86%(68／326)的患者发生继发性的PPH。经过上述保守处理后无明显疗效的患者，以往则进行开腹手术行双侧髂内动脉结扎、双侧子宫动脉结扎、子宫次全切除术或者子宫全切术，有报道行双侧髂内动脉结扎止血有效率仅为42%，然而行子宫次全切除术或者子宫全切术对于一些有生育要求的患者及家属非常难以接受。早在1979年，国外就已经将双侧子宫动脉栓塞术用于治疗PPH，而且具有较高的成功率。目前对于一些难治性的PPH，多采用双侧子宫动脉栓塞术。目前研究报道多采用明胶海绵栓颗粒或者聚乙醇颗粒进行动脉栓塞，与聚乙醇不同的是明胶海绵栓塞后在一段时间后会自行溶解，可以避免血管永久性闭塞。一些回顾性资料显示_6]，经过长期随访，行双侧子宫动脉栓塞术治疗患者的生育能力、月经、妊娠结果均未受到影响。

　　我科对4O例的患者行双侧子宫动脉栓塞术，39例患者成功止血，止血有效率97．50%，仅1例患者由于合并有凝血障碍栓塞治疗后仍出血不止，最后行子宫全切术。栓塞后有3例患者出现发热，最高体温约38．5℃ ，考虑为栓塞后吸收热，所有患者出现栓塞后下腹部轻到中度的疼痛，考虑与子宫缺血有关，以上并发症予以对症处理后均得到缓解。39例患者随访6个月，均无出现再次出血和其他严重并发症，4～6个月恢复正常月经，与陈春林等口 报道的结果一致。本研究显示双侧子宫动脉栓塞术治疗难治性PPH 是安全有效的，手术成功率及有效止血率高，栓塞后再次出血的概率小，近期随访结果显示无严重并发症，不影响患者的月经恢复。

　　本研究存在不足之处，如患者例数较少，缺少大样本病例研究，随访时间不够长，没有对患者以后的生育情况进行随访。

　　本文节选自《中国中西医结合杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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