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《中国脊柱脊髓杂志》全髋关节置换术后髋关节早期脱位的原因分析及处理

　　全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)经多年的发展，因缓解髋关节疼痛和改善髋关节行走活动功能显着，已成为近代骨科领域里最为成功的手术之一。但该手术仍时有感染、脱位和假体松动等各类并发症，严重危及早期和远期疗效，其中髋关节脱位并发症较为常见。据统计，THA后脱位发生率仅次于无菌性松动。2009年7月1日至2012年7月1日，我院和广西医科大学第一附属医院应用后外侧或外侧切口开展THA 后发生髋关节早期脱位(术后3个月内发生)有11例。为总结经验教训，现对本组患者发生髋关节早期脱位的原因作回顾性分析，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料：选择2009年7月至2012年7月在我院和广西医科大学第一附属医院行THA，并且在治疗和随访中发生髋关节早期脱位的患者共11例，其中男6例，女5例；年龄32～7O岁，平均(53．0±12．5)岁。原发病包括股骨颈骨折2例，股骨头坏死4例，髋关节发育不良2例，骨性关节炎2例，强直性脊柱炎累及髋关节1例。

　　1．2 手术情况及术后护理：患者行后外侧人路或外侧切口，采用非骨水泥固定。术后常规仰卧位，早期行患肢皮牵引，保持患肢外展中立位，防止患肢屈曲、内收、内旋。术后1～3 d，嘱患者主动最大限度屈伸踝关节，在床上锻炼关节活动和股四头肌肌力；根据体质、骨质和假体固定情况，确定病人于术后1～3周开始下地站立和扶拐部分负重行走训练，然后逐步增加负重至正常行走。

　　1．3 评估指标：分别对11例髋关节早期脱位患者的脱位时间、脱位类型、处理方式、脱位次数等方面进行评估。同时测量髋关节x线片髋臼杯的前倾角和外展角、股骨偏心距、比较双下肢长度。固定或中立板鞋、下肢皮牵引制动2周；(2)胫骨结节持续牵引下复位，与股骨颈骨折牵引不同的是，患肢不用置于布朗氏架上，而是直接平放于床上，中立位轻度外展牵引。初始牵引重量较大，约为体重的1／8～1／10，隔半天摄一次骨盆床边x线片，观察关节复位情况，若股骨头已被牵引降至髓臼缘下方，可将患肢稍内收，并逐步减轻牵引重量，直至完全复位，并维持小重量牵引2～3周。本方法特别适合I类、Ⅱ类脱位。

　　1．4．2 手术治疗：人工关节安装的位置难以接受，或者经多次手法复位后仍反复脱位，形成习惯性脱位，需切开复位。

　　本法适用于Ⅲ类、Ⅳ类脱位。

　　2 结 果11例中经保守治疗8例痊愈，1例Ⅲ类脱位及2例Ⅳ类脱位均为复发性脱位手法复位无效，经切开复位、软组织松解术治疗后痊愈。

　　3 讨 论术后脱位是THA后最常见的早期并发症。术后早期假关节囊愈合之前软组织松弛，髋关节周围肌肉力量还没有恢复到正常，而假关节囊形成要在6周以后，这个时期如果过度活动关节或牵引患肢，很容易发生脱位，康复护理的指导显得特别重要。本组11例髋关节脱位中有8例髋关节是因为早期姿势不当、过度超范围活动，不恰当搬动或翻身而引起。因此，术前术后应反复教育患者及家属，使之了解术后可能出现的情况及牢记注意事项，加强医患沟通，提高护理工作质量，才能最大可能地预防髋关节脱位。

　　国内外很多文献报道软组织失衡是全髋关节置换术后假体脱位的主要因素，其中外展肌无力是突出特点：(1)因髋关节疾病髋关节长期缺乏锻炼或神经性疾病导致患肢髋关节囊及其周围肌肉萎缩，或者既往髋部手术致关节周围大量瘢痕组织形成，软组织纤维化，外展肌失去弹性，同时支配这些肌肉的神经支配受损等原因致髋关节周围软组织张力较差。(2)因术中无谓的软组织松解，不必要的截除股骨颈等导致术后髋关节周围软组织张力较差，增加了术后脱位的隐患。(3)THA后外展肌力的恢复对关节周围的软组织平衡，防止脱位和半脱位恢复关节功能至关重要，而重建股骨偏心距是最重要的因素。增加偏心距能够提高髋周围软组织张力从而增加术后髋关节的稳定性，这一点已被国内外多个研究证实。(4)大转子截骨后不愈合或外展肌撕脱会导致术后软组织张力不足进而引起高的脱位风险。为了获得理想的软组织平衡，术前必须仔细查体，明确患髋静态的软组织张力情况和髋关节周围各组肌群的功能状态，尤其是外展肌力，这对避免术后残余软组织挛缩抑或过度的软组织松解，评估术后脱位的危险性至关重要。

　　假体位置被认为是术后保持髋稳定的最关键因素之一，而髋臼假体位置是引起术后脱位最敏感的变量。但其准确位置却很难达成一致。Lewinnek等[8]限定了一个安全范围：

　　外展(40-4-10)°，前倾(15±10)°髋臼准确定位十分重要，由于术中病人的骨盆位置不易确定，操作过程中病人体位经常会变动，因而髋臼准确定位困难。因此，术前必须牢固地固定患者的体位，防止前倾和后倾，术前仔细测量x线片了解髋臼缘的骨赘增生程度，同时测量髋臼杯大小，若髋臼的前缘和后缘骨赘增生不多，可作为前倾角参考，外翻角可与手术床水平作参考，宁小勿大；若髋臼顶缘骨赘增生明显，术中髋臼打磨时应稍加深，才能使臼杯包容合适，有正确的外展角，否则髋臼的外展角会偏大；术中清理髋臼窝要彻底，不能残留软组织，否则会影响打磨深度及使臼杯偏离方向_9]。此外，对于假体的安放要根据病人的个体情况，如强直性脊柱炎的患者腰髋屈曲畸形，臼杯的前倾角要加大2O～3O。。

　　髋部手术或外伤史也是弓1发早期脱位的危险因素。本组11例髋关节脱位中2例曾有髋部外伤史。总结1978年前10年THA术共10 500例，多因素分析后发现既往髋部手术史为脱位的最大危险因素，脱位率高达4．8%，是对照组的2倍。研究表明既往外伤史导致髋关节广泛软组织松解和术侧肢体长度恢复不当可能是主要原因。

　　任何脱位都应先找到脱位的原因，然后针对原因进行治疗。为了总结并提出合理的治疗方法，根据临床表现和x线的分析结果，全髋术后脱位可分为4类：I类体位性脱位；Ⅱ类软组织失衡性脱位；IlI类假体位置不良性脱位；Ⅳ 类指同时存在软组织失衡和假体位置不良性脱位。对于I、Ⅱ类脱位，主要通过保守治疗；Ⅲ 、Ⅳ类脱位通常需手术治疗。本组脱位的ll例髋关节中，I类脱位2例，Ⅱ类脱位6例，Ⅲ类脱位1例，Ⅳ类脱位2例。其中的3例Ⅲ、Ⅳ类脱位采取手术更正错误的假体位置后获得成功。其余的8例均在全麻下给予闭合复位，因此无论是何种类型的脱位，都应该首先尝试闭合复位。如果经手法复位后又出现第2次脱位，或者复位后很不稳定，很容易再脱位，假体位置明显异常等都是手术适应证。

　　总之，脱位是人工髋关节术后主要并发症之一。它往往是多因素综合作用的结果。根据不同病情选择个性化假体，正确指导患者术后的功能锻炼，不断改进假体设计，提高手术技巧，提高患者的依从性等都能减少脱位的发生。一旦发生，应对患者进行系统的评估，根据具体原因选择治疗方案。

　　本文节选自《中国脊柱脊髓杂志》的医学论文，感谢你的阅读！

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