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《皖南医学院学报》48例颈动脉闭塞患者诊治体会

　　颈动脉闭塞(internal carotid artery occlusion，ICAO)是缺血性卒中重要的病因之一，约占10％ 左右，发生卒中的风险取决于脑血流储备状况。脑血流储备正常的ICAO患者，即便是最优化的药物治疗其年卒中率为5％，而脑血流储备下降的患者，年卒中率可高达30％ ，其主要机制是动脉到动脉栓塞和血流动力学方面的低灌注 。球囊扩张并支架置入再通是近年的研究热点，我们自2008年8月～ 2013年1月收治48例ICAO患者，进行回顾性分析，以了解其血管特点及治疗的意义。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料ICAO患者48例，均为皖南医学院附属弋矶山医院神经内科2008年8月～2013年1月期间连续收治的被头颅MRI+MRA证实的脑梗死和短暂性脑缺血(transient ischemic attack，TIA)患者。脑梗死或TIA诊断标准均符合1995年全国脑血管病会议指定的《各类脑血管疾病诊断要点》。

　　纳入患者的主要临床症状、体征及经无创性影像学检查(颈部血管彩色多普勒超声、CT血管造影或磁共振血管成像)证实为颈动脉完全闭塞，最后行DSA全脑血管造影检查证实：① 一侧或双侧颈内动脉完全闭塞；②具有颈动脉狭窄相关的临床症状或体征。如颈内动脉狭窄≥50％ ，且具有颈动脉狭窄相关的临床症状或体征者，家属同意后行支架置人术，颈动脉狭窄的测量参照NASCET的标准 ；主动脉夹层分离，Moyamoya病等所致的动脉闭塞排除。其基线特征及血管危险因素。

　　1．2 临床特点

　　1．2．1 病因 颈动脉夹层5例(10．4％)；颈动脉肌纤维发育不良2例(4．2％ )；动脉粥样硬化性狭窄性闭塞39例(81．3％)；放射性动脉炎1例(2．1％)；梅毒1例(2．1％)。

　　1．2．2 临床症状与体征 人院时所有病人均有不同程度的临床表现，主要有头晕、黑朦、失语、肢体偏身感觉和(或)运动障碍、癫痫样发作、晕厥等。其中肢体运动障碍最为常见，为28例；其次为头晕及语言功能障碍(分别为12例和13例)；晕厥5例；癫痫样发作2例。

　　1．2．3 DSA脑血管造影表现颈总动脉(commoncarotid artery，CCA)起始部闭塞2例(4．2％)；无名动脉闭塞1例(2．1％)；颈内动脉(internal carotidartery，ICA)全程闭塞45例(93．8％)，其中有缓慢前向血流者9例(20．0％)。ICA颅外段闭塞34例(75．6％)；伴有眼动脉返流供血者29例(60．4％)。

　　ICA颅内段闭塞11例(24．4％)。合并对侧ICA重度狭窄者8例(16．7％)；合并椎动脉(vertebral ar—tety，VA)狭窄者5例(10．4％)；合并对侧大脑中动脉(meddile cerebral artery，MCA)狭窄者2例(4．2％)。

　　ICAO闭塞侧颅内侧枝循环代偿情况：初级代偿：单独具有前交通动脉(anterior communicating ar．tery，ACoA)代偿者18例(37．5％)；单独具有后交通动脉(posterior communicating artery，PCoA)代偿者4例(8．3％)；单独具有颈外动脉(external carotidartery，ECA)分支代偿者0例(0％)，单独具有原始三叉动脉代偿者0例(0％)；同时具有ACoA及PCoA代偿者5例(10．4％)；同时具有ACoA及ECA分支代偿者5例(10．4％)；同时具有PCoA及ECA分支代偿者0例(O％)；同时具有ACoA、PCoA及ECA分支代偿者1例(2．1％)。次级代偿：仅软脑膜动脉代偿11例(22．9％)；ECA及软脑膜动脉2例(5．2％)；PCoA及软脑膜动脉2例(5．2％)。

　　1．3 治疗单纯药物治疗26例，给予抗血小板聚集：

　　阿司匹林肠溶片0．1 qd、氯吡格雷50 mg qd，阿托伐他汀2o mg qn及调整血压治疗(钙离子拮抗剂或ACEI药物)，其中合并对侧ICA狭窄支架置人者4例；合并VA狭窄并支架置人者3例；对侧MCA狭窄支架置入1例；闭塞介入再通失败2例。抗凝治疗2例。支架置入术后血管再通22例。

　　2 结果药物治疗者，1月内有5例仍发作对侧TIA或小中风；3例发生病灶对侧肢体偏瘫加重；随访6月发生同侧梗死2例；小中风或癫痫反复发作者5例。支架置入术者1月内有1例发生小中风；1例偏瘫加重；随访6月均未发作TIA或脑梗死。抗凝治疗2例随访2月，复查造影时闭塞颈内动脉完全再通，仅C1段血管壁毛糙或串珠样改变，无明显狭窄。

　　3 讨论ICAO发生率在有症状(脑缺血或视网膜缺血)颈动脉狭窄的人群中约占15％ ，多表现为多次TIA发作，其再发严重脑缺血事件的几率约为11．5％，而无症状ICAO中风的风险约为2％ ～2．5％。其病因大多是动脉粥样硬化所致，但青年患者以颈动脉夹层或肌纤维发育不良为主要病因，约20％ 的青年缺血性卒中病因是动脉夹层 ，本文5例为颈动脉夹层致ICAO，另外2例一侧ICAO，对侧ICA C1段呈串珠样改变。

　　考虑为肌纤维发育不良。尽管本文病例数太少，但初步分析认为年轻ICAO者多因夹层和(或)肌纤维发育不良。本文有39例为动脉粥样硬化性闭塞，年龄多较大，合并多个危险因素，其特点是常合并动脉串联性或多发性粥样硬化眭狭窄或闭塞。

　　ICAO时，WiHis动脉环的ACoA和双侧的PCoA被认为是原发的初级侧枝循环途径，且比次级软脑膜动脉等代偿要充分。单侧ICAO后通过以大脑前动脉水平段(A1段)为主的或以PCoA为主的侧枝循环的比例分别是46％ 一8O％和32％ ～76％ ，双侧ICA狭窄或闭塞通过ACoA代偿的比例为0％ ～11％ ，经过PCoA的侧枝血流为67％ ～78％。本研究中单独具有ACoA代偿者37．5％ ，单独具有PCoA代偿者8．3％ ，同时具有ACoA及PCoA代偿者10．4％，ACoA及ECA分支代偿者10．4％ ，ACoA、PCoA及ECA分支共同代偿者2．1％。而软脑膜动脉次级代偿22．9％，软脑膜动脉合并其他动脉仅8．3％。表明ICAO患者的初级侧枝循环代偿主要为经ACoA由对侧ICA供血，与文献报道一致。van Laar等 认为症状陛ICAO患者20％未充盈眼动脉；20％充盈颈内动脉虹吸部；60％ 充盈大脑前动脉和或MCA。本组病例眼动脉返流显影MCA及ICA虹吸部者占60．4％ 。研究认为ICAO患者分水岭梗死与缺少ACoA代偿有关，本文5例患者在影像学上表现为ACoA代偿，但仍有反复发作相应侧TIA、脑梗死或癫痫发作。Gonzalez等为ICAO患者90．5％ 为症状l生，其中TIA占37．9％，小中风或非损伤性梗死占52．6％ 。故对ICAO患者应予积极治疗。

　　研究表明药物治疗的ICAO患者，同侧缺血性卒中的年发生率为3％ ，但当同时合并严重的脑血流动力学障碍时，年卒中发生率则增加至10％ 一20％。

　　故改善脑血流动力学日益重视。尽管颅内外搭桥手术可行性已有报道 ，但安全性尚未被证实。Lin等报道54例慢性ICAO患者性血管内再通术，技术成功率为65％，认为再通后即刻和短期内有一定的并发症，但其认知功能明显改善。Burke等对283个症状l生ICAO患者和颈动脉重度狭窄的患者进行比较，前者短期预后明显差于后者，故积极治疗可改善症状性ICAO患者的预后。笔者认为对于症状性ICAO患者，应综合评估其代偿供血隋况及闭塞病变的特点，积极行支架置人血管再通术，改善颅内供血，减少TIA或卒中的发生，本文48例中再通22例，近期及中期预后均较好。

　　但血管内球囊扩张支架置人再通术同样存在局限性，再通成功率仍然不高，认为与颈动脉闭塞病变性质有关。颈动脉夹层引起的闭塞，给予抗凝治疗闭塞血管有可能再通，本文2例颈动脉完全闭塞且有相应侧急性脑梗死，给予华法令口服抗凝治疗2月后复查造影，闭塞血管完全再通，仅c1段血管壁毛糙或串珠样改变，无明显狭窄。而动脉粥样硬化性狭窄的闭塞常是慢性进行性的闭塞，本文有8例ICAO表现为线样征，且应用小球囊扩张加支架置入术成功再通闭塞动脉，患者临床症状消失。另外ICA闭塞段的时间、范围、长度决定介入治疗的效果，本文2例患者可能由于起始部位闭塞时间较久，闭塞病变较长或介人材料的限制，再通失败。另外22例患者闭塞病变较长或闭塞较久，选择药物治疗或对侧狭窄者行对侧支架置人。

　　ICAO常合并其他动脉狭窄，狭窄部位支架置入术不仅能够降低狭窄动脉供血区卒中风险而且能提高整个颅内血流的灌注，故如何有效保护这些代偿血管供应区的血流及预防斑块脱落是支架置人手术成功的关键所在，本文中4例患者均成功行对侧颈动脉支架置入术，无并发症发生。

　　因此，对ICAO患者进行全面的临床及脑血管影像评估以选择合适的治疗手段，可使患者得到最大的治疗获益，应根据其颈内动脉闭塞段的病理性质、范围、长度决定进行血管内再通及支架置入具有可行性，可降低卒中的风险。

　　本文节选自《皖南医学院学报》的医学论文，感谢你的阅读!

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