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《皖南医学院学报》腔镜胆囊切除术1308例临床分析

　　腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopic cholecystectomy，LC)以其损伤小、痛苦少、恢复快等优点，迅速在我国各级医院普及开展，疗效充分肯定，成为胆囊炎、胆囊结石患者手术的“金标准”，但其并发症是LC术者不得不面临的问题。2005年6月～2012年8月我院共施行l 308例腹腔镜胆囊切除术，现结合本组病例体会如下。

　　1 资料与方法

　　1．1 一般资料选择我院2005年6月～2012年8月收治的LC病例1 308例，年龄17—82岁，男性356例，女性952例。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎912例，胆囊息肉样病变249例，急性胆囊炎132例，非结石性胆囊炎15例。本组所有患者术前均行超声或CT检查，排除胆总管及肝内胆管结石。

　　1．2 手术方法患者取头高足低位，气管插管全麻。

　　采用三孔或四孔法进腹，探查胆囊及周围情况。抓钳提起胆囊，解剖Calot三角，显露并明确胆囊管、肝总管、胆总管及与胆囊壶腹之间的关系，钛夹或可吸收夹处理胆囊管及胆囊动脉，顺行或逆行剥离胆囊，彻底止血，炎症较重、渗出较多者放置腹腔引流管。

　　2 结果本组1 308例中因胆囊急性炎症、mirizzi综合征等致胆囊三角解剖困难中转开腹37例。完成LC术1 271例，发生术后并发症6例，占完成LC病例的0．47％ 。其中胆漏3例，腹腔内出血2例，十二指肠损伤1例。3例胆漏中，1例术后第2天发现引流管引出胆汁样液体约150 ml，无腹膜炎体征，亦无发热，未行手术探查，保持引流通畅，胆汁引出从第4天起逐渐减少，2周后拔管而愈。回顾该病例，分离胆囊管时损伤胆囊管后壁，施夹时可能未完全夹闭损伤裂口，从而引起胆囊管残端漏。另2例均于术后第3天出现腹痛，经腹腔穿刺抽得胆汁样液体，遂行剖腹探查。1例发现右侧副肝管损伤，根据国内分型，属副肝管损伤I型，予缝扎副肝管损伤处加胆总管T管引流，术后恢复良好。1例未发现明显胆管损伤，考虑胆囊床电凝后碳化组织脱落所致迷走胆管漏，予腹腔冲洗，肝下放置负压引流管，术后3-5 d引流量迅速减少而痊愈出院。

　　2例腹腔内出血患者中，1例术后6 h有血性液体从引流管引出，但量不多，予以止血剂联合使用，效果不明显，后出现脉搏细速，血压下降，引流管引出血性液>50 ml／h，急诊剖腹探查，腹腔内积血约1 500 ml，未发现胆囊床创面有活动性出血，胆囊管、胆囊动脉钛夹闭合良好无脱落，进一步探查发现右腋前线穿刺孔腹膜面有渗血，考虑穿刺时损伤腹壁血管所致，予以穿刺孔缝扎止血，术后未再出现出血症状；另1例为老年患者，长期服用阿斯匹林，同时伴有血吸虫肝硬化病史，停服阿斯匹林7 d后行LC术，术后第3天引流管有较多血I生液体引出，出现失血性休克症状，急诊剖腹探查，术中发现胆囊床处渗血，考虑患者长期服用抗凝药物，同时合并有肝硬化，导致自身凝血功能异常所致，予以创面电凝止血并喷洒生物蛋白胶，术后未再出现出血症状。十二指肠损伤1例，该患者术后即出现腹部胀痛不适、呕吐等症状，未予重视。术后第3天出现明显腹膜炎体征，腹穿抽得较多胆汁样混浊液体，急诊开腹探查，发现十二指肠球部有一穿孔，回顾手术过程，考虑术中电凝钩误伤所致，予以穿孔修补，另行胃造瘘和空肠营养性造瘘，肝下、盆腔各放置负压引流管1根，术后加强营养支持，经空肠造瘘管行肠内营养，术后恢复良好，3周后顺利拔管出院。

　　3 讨论LC目前已成为治疗胆囊良性疾病的首先术式，若手术中遇到胆囊管、胆囊动脉等解剖变异或急性胆囊炎，特别是胆囊壶腹或胆囊管内结石嵌顿，则腹腔镜手术难度大，术后并发症发生率较高。国内报道总的并发症发生率约为0．19％ ～1．09％ ，其中胆管损伤和出血是主要并发症。本组并发症发生率为0．47％，与文献报道基本一致。

　　3．1 胆管损伤和胆漏与开腹胆囊切除术相比，LC相关胆管损伤发生率增加了2～4倍。发生胆管损伤的主要原因有：①腹腔镜手术刚开展时，由于手术医师缺乏经验，熟练度不够。② 幔性胆囊炎急性发作时，胆囊周围粘连致密，形成冰冻三角，致使胆囊界限不清，分离困难。③肝外胆管的各种解剖变异。如何减少胆管损伤的发生率，我们的体会是：①严格掌握手术适应证。开展LC初期选择病史短、炎症不重病例，随着经验积累和技术的提高，可逐渐放宽手术指征。②思想上重视，应认识到胆囊疾患手术具有“危险的解剖、危险的疾病、危险的手术”特点，任何轻视胆囊切除的思想都可能导致胆管损伤。③在胆囊三角的解剖中，我们尽可能显露“三管 壶腹”的结构，利用剥葱式方式进行冷分离和钝性分离，需靠近胆囊壁分离，采用“宁伤胆，勿伤管”的原则。Katkhouda等 认为，术中钝性解剖胆囊管、肝总管、胆总管三管汇合处来避免误判；国内张好春等人提出了壶腹部远端人路法来预防LC术相关胆管损伤，该文作者认为此法以壶腹部远端后间隙人路，避免一开始就在胆总管或肝总管左侧解剖，能有效预防胆囊管、肝总管隐藏在胆囊壶腹部引起的胆管损伤。④处理好胆囊管是预防胆漏的关键，分离时紧贴胆囊壁分离，施夹时，要确切可靠；电凝时避免靠近胆总管、肝总管以及已施钛夹，预防因热传导而引起的电灼伤；若胆囊管有结石嵌顿，应先取出结石，可缩小胆囊管的直径，减少术后胆漏的发生。⑤LC术时，遇到胆囊三角粘连致密，特别是“冰冻样”或“胼胝体样”粘连者，应尽早中转开腹。本组病例中，有37例中转开腹，有效地避免了胆管的严重损伤。

　　3．2 腹腔内出血Duca等报道发生率为0．16％，本组发生2例，发生率约为0．16％。LC术后出血原因：

　　旦囊动脉出血。胆囊动脉在胆囊管后方伴行时，未将胆囊动脉单独处理，未夹闭或夹闭不全的机会明显增加，导致术后出血。对胆囊动脉深支未施夹或结扎处理，仅行电凝止血，效果不确切，引起术后出血。胆囊动脉过度骨骼化，使夹闭不牢靠，易脱落，也是术后出血的常见原因。②胆囊床出血。肝硬化患者术中易出现胆囊床广泛性出血；剥离胆囊时牵拉力量过大撕裂胆囊床；肝床剥离过深伤及深部血管或肝实质也可导致出血。③腹壁戳孔出血。较少见。Trocar穿刺时如穿刺部位选择不当，可引起皮下组织、肌肉组织、腹膜外组织出血。取标本时，强行扩张戳孔，撕裂肌肉或伤及腹壁血管致出血。侯辉等 报道48例戳孔并发症中有9例为出血，A、B、C、D孔均有发生。本组发生1例。因此，我们建议术毕时应变换腹腔镜位置，观察穿刺孔有无出血情况，若有出血可及时处理。④其他或凝血功能障碍、长期口服抗凝药等。

　　3．3 胃肠道损伤文献报道其发生率为0．14％一0．20％ ，本组发生1例，发生率为0．07％ 。胃肠道损伤的原因有：① 胃肠胀气严重，术中显露不佳，容易引起副损伤。②横结肠、胃及十二指肠与胆囊广泛粘连，分离粘连时易损伤胃肠道。③电凝钩误伤，本组1例即为此。因此，操作时应增加警惕性，将手术器械始终置于监视器画面中，同时尽量不要误踩脚踏开关以免引起电凝误伤。

　　总之，严格掌握手术适应证、规范LC操作技术、术中正确辨认胆囊管以及及时中转开腹等均能有效预防和减少LC术后并发症的发生。

　　本文是节选自《皖南医学院学报》的医学论文，感谢你的阅读！

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