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《山东医学高等专科学校学报》颅内感染者脑脊液细胞学检查的临床意义

　　临床上，颅内感染性疾病较为常见，以结核性脑膜炎(结脑)、化脓性脑膜炎(化脑)和隐球菌性脑膜炎(隐脑)、病毒性脑膜炎(病脑)为主。由于颅内感染性疾病早期的临床症状、体征不明显，脑脊液(ce—rebro—spinal fluid，CSF)常规检查缺乏特异性，导致诊断与鉴别诊断的依据有限，早期易误诊误治，病死率和致残率高。近年来，随着CSF细胞学检查技术的进步，CSF细胞学检查已成为中枢神经系统疾病诊断不可缺少的重要手段之一，并广泛应用于临床。

　　我院自2005年开展此项技术，本研究共对308例颅内感染患者进行了CSF细胞学检查，现将检查结果分析如下。

　　1 资料和方法

　　1．1 一般资料308例CSF标本均来自2010年1月至2012年12月间我院门诊或住院病人，其中男164例，女144例。年龄1月～42岁，平均27．5岁。

　　所有患者均出现相应的轻重不一的临床症状，如发热、头痛、畏光、颈痛、厌食、恶心、呕吐、局部神经和精神症状、癫痫、烦躁不安、颅内高压症状、精神紊乱、昏迷等。经体检、实验室检查、CT和MRI检查，以及结合临床治疗效果最终诊断为病脑122例，化脑94例，结脑85例，脑脓肿4例，隐脑3例。

　　1．2 仪器与方法 粟氏FMU一5型CSF细胞玻片离心器系由第四军医大学西京医院制造。常规腰穿刺取CSF 1～1．5ml，先作CSF中细胞计数等常规检查。再取0．5～ lml CSF置于粟氏FMU一5型CSF细胞玻片离心管中，500～800r／min离心5～10min，待管内液体甩干后，取下玻片，沉淀物自然干燥后，即行瑞一姬复合染色，用油镜进行细胞学分类检查。根据CSF中细胞种类出现的多少得出细胞学反应类型，如中性粒细胞反应、淋巴细胞反应(以小淋巴细胞为主)、转化型淋巴细胞反应、混合细胞反应(多种细胞同存)等。

　　1．3 统计学处理计数资料采用X。检验，P小于0．05为有统计学意义。

　　2 结果

　　2．1 CSF细胞数量检出率 本组308例CSF标本，其中122例病脑细胞计数在(18～113)×10 ／L，94例化脑细胞计数在(59～935)X 10。／L，85例结脑细胞计数在(14～204)X 10 ／L，4例脑脓肿细胞计数在(1103~2472)X 10 ／L，3例隐脑细胞计数在(27~39)X 10 ／L。

　　2．2 CSF细胞学反应类型检出率 308例颅内感染患者CSF细胞收集均获得成功，涂片中均可见多少不一、排列均匀一致的细胞，通过对涂片中出现的具有特异性的细胞学反应，对临床提出有诊断价值的意见或建议，否则视为结果无诊断价值。本组病例中具有诊断价值的病例为249例(80．8%)，无诊断价值者59例(19．2 %)，二者之间存在显着性差异(P>0．01)。在122例病脑中，淋巴细胞反应84例，转化型淋巴细胞反应9例；受病毒损伤的影响，涂片中较多淋巴细胞核可出现脑样、花瓣状、扭曲、折叠等改变。94例化脑中，中性粒细胞反应53例，混合细胞反应22例；在混合细胞反应均可见许多中性粒细胞、单核细胞存在吞噬其他异物现象。85例结脑中，混合细胞反应30例，转化型淋巴细胞反应23例，淋巴细胞反应17例，涂片中淋巴细胞大小不等，形态不规则，同时可见有浆细胞的出现；4例脑脓肿均呈现中性粒细胞反应；3例隐脑CSF涂片中主要以小淋巴细胞为主，形态基本正常，均见到有隐球菌孢子。病脑、化脑、结脑3种颅内感染患者中CSF细胞学检查有价值的诊断以化脑最高，其次为结脑、病脑等。

　　3 讨论CSF细胞学检查已有百年历史，20世纪50年代之前只能进行简单的细胞计数和分类。在Sayk和Watson等相继发明了“玻片细胞沉淀法”和“细胞玻片离心沉淀法”后，该方法才有了飞速的发展，成为了一门新型学科— —CSF细胞学嘲。由于CSF细胞收集器的不断改进，CSF细胞收集率有了明显提高。粟氏FMU一5型CSF细胞玻片离心沉淀器，结构简单，体积小，操作方便，细胞收集率在85 以上，而且细胞分布均匀，检查时间短，细胞形态完整、清晰，可同时检查4份标本，为临床提供颇有价值的诊断依据。通过对CSF细胞的动态观察，还能为病情监护和、疗效评价提供可靠信息，如感染性疾病若CSF中炎性细胞明显减少，免疫活性细胞逐渐增多，常提示临床治疗有效；相反则应及时调整抗生素药物的应用。如重新出现炎性细胞，常提示炎症复发。

　　既往的c．sv常规检查，对中枢神经系统疾病仅仅是提供细胞总数，在细胞数多于5O×1O ／L时才进行简单的单个核与多个核分类等一般性检查，在一定程度上远不能为临床提供有价值的的资料。本组资料中，许多病例单纯进行CSF细胞计数不能提供有价值的诊断依据，尤其是病脑和结脑患者，并且单纯通过细胞数量的变化不能准确鉴别颅内感染性疾病的类型。而CSF细胞学检查，通过详细的细胞分类及形态观察，尤其是对那些常规检查正常的标本，往往可发现免疫活性细胞，吞噬细胞等多种病理改变，对疾病的确认常可提供可靠的客观依据。本组病例中具有诊断价值的病例为249例(80．8%)，无诊断价值者59例(19．2%)，二者之间存在显着性差异(P<O．01)。在临床上常见的病脑、化脑、结脑3种颅内感染患者中CSF细胞学检查有价值的诊断以化脑最高，其次为结脑、病脑，阳性诊断率分别为84．0%、82．4%、76．2%。

　　因中枢神经性感染性疾病的致病原不同，CSF细胞学检查涂片中可出现相应的细胞学反应。在本组病例中，病脑主要出现淋巴细胞反应，其次为转化型淋巴细胞反应；由于受病毒损伤的影响，涂片中较多淋巴细胞核可出现脑样、花瓣状、扭曲、折叠等改变l4]。化脑主要以中性粒细胞反应为主，其次为混合细胞反应；在混合细胞反应均可见许多中性粒细胞、单核细胞存在吞噬其他异物现象。结脑主要呈现混合细胞反应，转化型淋巴细胞反应，也有较多的淋巴细胞反应；涂片中淋巴细胞大小不等，形态不规则，同时可见有浆细胞的出现。脑脓肿均呈现中性粒细胞反应。隐脑CSF涂片中主要以小淋巴细胞为主，形态基本正常，均见到有隐球菌孢子。因此，CSF细胞学可提示脑膜感染的情况。

　　尽管各种不同性质感染的反应是相同的，包括急性炎症渗出期、亚急性增值期和修复期等，有时其CSF细胞学检查的细胞学反应也有相同之处，但在不同的感染性疾病中各期具有不同的持续时间和细胞学特点。譬如：①化脓性脑膜炎渗出期，细胞分类以嗜中性粒细胞反应为主，最高可占白细胞的9O以上，约半数以上患儿可发现致病菌。经过有效抗生素治疗后，短时间可依次进入亚急性增值期和修复期，增殖期可出现炎症的再次爆发或进入慢性期，故进行CSF细胞学的追踪观察十分重要。② 引起病毒性脑膜炎的病毒很多，几乎均可引起CSF细胞学改变。CSF中以淋巴细胞反应为主的细胞学，尤其是一种特殊形式的激活淋巴细胞—— 脑样淋巴细胞的出现，常见于病毒性脑膜炎。即使有嗜中性粒细胞出现，在短期内也会完全消失。随着病情发展进入修复阶段，可出现单核细胞和激活单核细胞。③结核性脑膜炎是一种严重的结核病，结核分枝杆菌属于胞内病原微生物。结核分枝杆菌感染后，巨噬细胞通过表面受体与结核分枝杆菌结合发挥吞噬作用形成吞噬体，进一步与溶酶体结合形成吞噬溶酶体；并且在局部募集炎性细胞(包括T淋巴细胞、NK细胞和中性粒细胞)引起免疫反应。在结核感染的开始2～6周内，细胞免疫起重要作用，即大量CD4+的T淋巴细胞和活化的巨噬细胞(单核细胞来源)集中到病灶，因此，结核分枝杆菌感染后人体免疫反应形成的肉芽肿及坏死组织中，主要成分是单核吞噬细胞、淋巴细胞以及中性粒细胞，常见中性粒细胞、激活淋巴细胞、单核细胞、激活单核细胞和浆细胞的并存，比例相差不甚悬殊，呈混合细胞反应。总之，CSF细胞学检查对颅内感染性疾病的诊断、病期判断和免疫反应机制阐述具有一定价值。

　　由于脑脊液细胞学检查方法简单易行，投入小，设备简单，易于开展，而且出结果快，在临床上有重要的诊断价值。

　　本文节选自《山东医学高等专科学校学报》的医学论文，感谢你的阅读！

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