蛛网膜下腔出血是颅内动脉瘤破裂主要表现。

 

　　首次出血的患者，面临再出血的威胁，而再出血和脑血管痉挛是导致患者预后不良的重要因素。外科开颅瘤颈夹闭术治疗动脉瘤，创伤大、恢复慢，且对手术医师的技术水平要求较高。近年来，采用弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤具备微创、安全、有效，日益成为临床治疗颅内动脉瘤的重要的治疗手段 。而术前、术中及术后实施的良好护理措施对于介入治疗的成功亦具有重要作用 J。2008年6月至2012年4月，我院开展血管内介人栓塞术治疗颅内动脉瘤41例，取得了良好的疗效，现将围手术期护理体会总结如下。

 

　　1 对象与方法

 

　　1．1 研究对象选择我院2008年6月至2012年4月，采用弹簧圈血管内介入栓塞法治疗的41例患者。

 

　　全部病例经脑血管造影证实为颅内动脉瘤，其中男性22例，女性19例，年龄41—77岁，平均(51±4．2)岁。

 

　　临床表现以头痛、恶心、呕吐为首发症状者25例，以意识障碍为首发症状者14例，1例以一侧动眼神经麻痹为首发症状，1例因头晕行DSA检查发现。Hunt—Hess分级，I级l7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。所有患者均明确诊断后成功实施栓塞术，患者死亡1例，治愈40例。

 

　　1．2 治疗方法经DSA造影了解动脉瘤位置形态、大小及动脉瘤与载瘤动脉之间的关系，选择适当的血管内治疗方法。本组单纯使用弹簧圈栓塞33例38个动脉瘤，使用支架辅助栓塞治疗7例7个动脉瘤，载瘤动脉闭塞1例1个动脉瘤。术后根据肝素化代谢时间拔除导管鞘，给予缓解血管痉挛，控制血压。对于支架植入的病例术前口服阿斯匹林，氯吡格雷，术后低分子肝素予以抗凝3 d，口服氯吡格雷及阿司匹林治疗等。

 

　　13例患者术后行腰椎穿刺脑脊液置换。术后6个月要求来院复查DSA。

 

　　2 结果本组共41例患者，46个动脉瘤，32个动脉瘤完全闭塞，14个动脉瘤大部分闭塞，1例术后2 d出现中枢性呼吸循环衰竭死亡，1例术中动脉瘤破裂出血予以继续行弹簧圈栓塞，栓塞术后患者脑内血肿形成予以开颅清除血肿，术后未出现后遗症。4例术后出现脑积水，其中2例进行性加重者予以脑室一腹腔分流手术。2例患者出现脑梗死，其中1例术后出现偏瘫，治疗后好转，另1例死亡。1例术后发生肺部感染，治疗后痊愈。支架辅助栓塞7例7个动脉瘤，其中2例大部分栓塞，5例致密栓塞，均无神经功能缺损。1例椎动脉梭形动脉瘤(未破裂动脉瘤)予以载瘤动脉闭塞，术后早期出现头晕症状，经对症治疗后逐渐缓解。

 

　　术后6～12个月随访到34例，均无再出血，其中23例全脑血管造影复查，21例载瘤动脉通畅，瘤体栓塞完全，瘤颈覆盖良好，2例动脉瘤瘤颈部有复发，予以继续随访观察。

 

　　3 护理

 

　　3．1 术前护理

 

　　3．1．1 心理疏导介入治疗前，患者易产生紧张、恐惧心理。护理人员运用整体护理干预，从患者的心理、生理、家庭、社会等各方面进行护理，维持情绪稳定，使患者以最佳的心理状态接受治疗。

 

　　3．1．2 基础护理使患者绝对卧床休息，保持室内安静、尽量使患者睡眠正常，保持其情绪稳定。根据病情予以禁食或流质、半流质饮食，给予患者容易消化的食物，应保持大小便通畅。预防感冒引起的打喷嚏、咳嗽，以免腹压急剧增高，引起颅内压增高。严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征和肢体活动变化，及早发现动脉瘤破裂前的先兆症状，例如神志障碍突然加重、癫痫发作、头痛剧烈等。密切监测血压的动态变化，维持血压在正常水平或稍低于正常，一般将血压控制在(110～150)／(70～90)mmHg为宜H 。

 

　　3．1．3 术前准备术前做碘过敏试验，会阴区备皮，检查穿刺部位有无皮肤破溃等，术前禁食，并在插管对侧肢体建立静脉通路，颅内动脉瘤破裂出血的患者遵医嘱给予尼莫地平静脉泵泵人，以预防脑血管痉挛。

 

　　术前30 min肌肉注射鲁米那0．1 g，阿托品0．5 mg。

 

　　备好介人治疗所需各种物品，备好微量注射泵、心电监护仪、吸痰器，解除脑血管痉挛、降血压等急救药品。

 

　　3．2 术后护理

 

　　3．2．1 一般护理待患者全身麻醉苏醒后回监护病房持续心电监护，保持呼吸道通畅，严密观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、血氧饱和度，同时做好患者的心理护理。术后给予低流量氧气吸人，以保证脑组织的充分供氧，抬高床头3O。，以利静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。严密观察穿刺部位局部有无渗血及血肿，术侧足背动脉搏动及皮肤色泽和肢体温度、痛觉及末梢循环等有无改变。若术侧足背动脉搏动较对侧明显减弱或下肢疼痛明显，皮肤色泽发绀，提示有下肢栓塞可能，应报告医师及时处理。若穿刺部位加压包扎过度会导致动脉血运不良，迅速松开加压包扎绷带，症状能很快消失。本组病例未发生股动脉栓塞。

 

　　3．2．2 并发症的观察及护理

 

　　3．2．2．1 栓塞术后动脉瘤破裂再出血动脉瘤破裂是栓塞术的严重并发症，多因颅内压波动、术中机械激、术后抗凝治疗、凝血机制改变等引起。因此栓塞术后要保持患者血压的稳定，保持大便通畅，防止咳嗽。

 

　　对于躁动的患者，给予适当的镇静药物治疗。当患者出现剧烈头痛、血压升高、意识水平进行性下降、瞳孔大小发生变化或一侧肢体活动障碍等情况时，应警惕颅内再出血的发生，必要时做好开颅手术的准备。本组病例未发生动脉瘤栓塞术后破裂再出血。

 

　　3．2．2．2 脑血管痉挛脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血常见且严重的并发症，是影响预后的重要因素，另外栓塞材料的机械刺激等因素，也容易诱发。脑血管痉挛一般发生在出血后3～10 d，主要表现为头痛、短暂性意识障碍、肢体瘫痪等。这期间应加强观察护理，及早发现脑血管痉挛症状，合理调整各项监测指标，根据医嘱合理使用抗血管痉挛药。本组41例均于术前、术中、术后予尼莫同注射液4 ml／h微量注射泵持续静脉泵入预防脑血管痉挛，连续使用7～10 d。护士应密切观察患者有无面色潮红、心率增快、胸闷不适和血压下降等不良反应。动脉瘤栓塞后蛛网膜下腔出血明显者早期行腰椎穿刺置管脑脊液持续引流或脑室外引流，可减少血性脑脊液对脑血管的刺激，降低脑血管痉挛的发生率。护士应准确记录脑脊液的量及性质，注意观察引流管通畅及脑脊液的引流速度。

 

　　3．2．2．3 脑梗死各种原因造成的脑血管痉挛，低血压、低血容量导致的脑灌注不足，相对的高凝状态等是发生脑梗死的主要诱因。介入栓塞治疗时，血管壁斑块脱落，也是引起脑梗死的原因之一。术后应早期严密观察患者语言、运动和感觉功能的变化，经常与患者交流，以便及早发现病情变化。如术后发现一侧肢体偏瘫、失语甚至神志不清等表现时，应立即通知临床医师处理。本组病例2例发生栓塞术后脑梗死事件，其中1例脑梗死患者出现偏瘫，经抗凝、抗血小板、肢体功能锻炼等治疗后痊愈出院，另1例发生椎动脉闭塞、脑组织缺血而死亡。

 

　　3．3 健康教育颅内动脉瘤是常见的脑血管性疾病，是由于颅内局部血管异常改变而产生的血管瘤样突起，是自发性蛛网膜下腔出血的主要原因，其致死致残率高达42％ 。约41％ 的动脉瘤破裂患者有明确的出血诱因，诱因包括剧烈运动、用力排便、情绪激动、咳嗽等 ，其中部分患者发生在围手术期内，所以应加强术后健康教育指导，避免出血诱因，防止发生再出血。

 

　　告知患者避免导致再出血的诱发因素，如吸烟、饮酒、高胆固醇饮食，过度劳累，屏气，咳嗽等，限制体力活动3—4周，以防弹簧圈移位。保持大便通畅，便秘可适当使用缓泻剂，多进食粗纤维食物。控制好血压水平，遵医嘱按时服药，专科门诊随访，6个月后回院复查DSA。

 

　　4 小结颅内动脉瘤血管内栓塞治疗是一种创伤小、恢复快的治疗方法。但介入治疗仍有较高的风险性，因为是在血管内操作，容易引起脑血管痉挛或血栓形成，出现脑梗死，甚至出现脑动脉瘤破裂出血而导致患者死亡。而围手术期的心理护理、术前准备是保证手术成功的关键，术后密切观察病情，防止并发症发生能有效保证治疗的良好效果，是治疗中不可缺少的一环。

 

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