梗阻性黄疸(OJ)临床较常见，多需手术治疗，其并发症率和死亡率很高，尤其并发急性肾功能不全(ARI)，是胆道外科病人手术后重要死亡原因。我院1987年1O月一2010年10月共收治OJ病人409例，并发ARI 56例，占13．69%，与国外文献报告相仿；死亡19例，占33．92%，低于国外报告。现将OJ合并ARI相关因素分析报告如下。

 

　　l 对象与方法

 

　　1．1 对 象409例0J病人中发生ARI者56例。其中男性24例，女性32例；年龄29～ 67岁，平均(51．4±14．6)岁。未发生ARI的353例，男131例，女222例；年龄26~59岁，平均(46．2±12．3)岁。

 

　　1．2 方法56例病人中，胆囊、胆总管结石36例，胆管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)12例，胆总管下端真性狭窄2例，肝内外胆管结石4例，肝门部胆管癌1例，胰头癌1例。施行胆囊切除、胆总管探查、T管引流48例，胆肠内引流5例，左肝外叶切除、胆总管探查1例，胆管支架外引流1例，剖腹探查(取活检)1例。

 

　　所有数据采用SPSS 13．0统计软件进行处理，组间比较用 检验，p(O．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结 果，黄疸持续时间、血清胆红素水平、胆道感染、低血压是引起ARI的主要因素3 讨 论目前，OJ合并ARI的病因并不确定，但许多研究已发现包括内毒素血症、高胆红素血症、有效循环血量不足、全身和肾血液动力学改变、体液改变等因素已受到密切关注，现结合本文研究结果，探讨OJ合并ARI的相关因素。

 

　　3．1 梗阻性黄疸肾功能损害的相关因素分析

 

　　3．1．1 有效循环血量不足张健生等通过对OJ患者甲皱微循环及血液流变学的观察研究，发现其特征性变化为毛细血管袢数减少、畸形、血浆粘度增高、血细胞聚集性增强、血流速度缓慢、毛细血管袢周围渗出、出血，且与血清胆红素水平呈正相关，提示OJ伴有明显的血容量不足、血流阻力增大、全身渗出倾向及血液高凝状态。Herbert进一步研究发现，OJ病人全肾流量降至57%，肾小球滤过率降至59%。本组资料显示，OJ时的胆道感染、围手术期低血压状态，特别是感染性休克，与ARI的发生关系密切，有效循环血量减少是引起肾功能损害的主要原因之一。手术创伤往往引起体液的重新分布，导致法一林氏效应的逆转，使脏器微循环闭塞，血压和肾血流量显着降低，致肾功能损害进一步恶化乃至肾衰。本组19例死亡病例中，15例死于术后，可见手术打击是OJ病人术后死亡的重要原因 。

 

　　3．1．2 高胆红素血症0J发生后胆红素主要经肾脏排泄，胆红素抑制肾小管细胞线粒体的氧化磷酸化过程，直接损害肾小管细胞功能及肾小球功能。血液中胆红素水平明显增高直接作用于肾脏，使肾小管发生急性变性，导致肾功能不全。同时，血液中高胆红素具有神经毒性作用，胆盐能损害心肌收缩功能。

 

　　其结果是影响左室活动及拟交感神经药物对心脏的收缩作用，使心率减慢、血压降低，造成肾脏供血不足，且增加肾脏对缺血的敏感性，加剧肾脏缺血时的损害。本资料显示，胆红素水平与肾脏损害有一定关系，且梗阻性黄疸时问越长，发生肾损害的可能性越大，应予重视。

 

　　3．1．3 内毒素血症OJ时，肠道内胆盐的缺乏势必引起内毒素灭活能力下降及肠道菌群失调，微生态紊乱。加上黄疸病人肝脏枯否氏细胞功能受抑制，其吞噬功能及白细胞趋化性减弱，难以清除进入门静脉血中的内毒素，致使内毒素从门静脉血中“溢出”进人体循环。肾脏是OJ最敏感的靶器官，血液中的内毒素可引起肾血流减少与再分配，肾小球滤过率降低，微血管栓塞以及肾小球、。肾小管周围纤维素沉积，严重时可导致急性肾小管坏死，肾脏浓缩功能减退。本组发生ARI的56例病人中，43例术前有胆道感染，且较为严重。虽然未发生ARI的353例中也有98例术前存在胆道感染，但相对较轻，易于控制。可见单纯的OJ尚不足以引发ARI，在合并胆道感染的情况下，肠源性内毒素血症加上胆源性内毒素血症，才是促使ARI发生的重要原因。

 

　　3．2 梗阻性黄疸肾功能损害的防治对策本组OJ患者肾功能受损率和死亡率高，分别为13．69 和33．92 ，死亡病例多见于年长患者、AOSC及恶性OJ病人。因此，术前了解OJ病人肾功能情况并采取必要的预防措施，术后加强肾功能损害的综合防治，对预防肾功能损害、降低病死率具有重要意义。

 

　　3．2．1 积极抗休克治疗OJ尤以并发AOSC患者，术前多有低血容量性休克或循环血量不足，低血压、低灌流，神经一体液因素引起肾小血管代偿性收缩，是造成肾功能减退的直接原因。因此，术前术后积极预防和纠正休克，恢复有效循环血量是防治肾功能不全的重要措施。在综合抗休克基础上，避免滥用血管收缩剂；早期使用低分子右旋糖苷，有利解除细胞凝集、降低血液粘稠度、疏通微循环、改善肾灌流；使用多巴胺2O mg、阿拉明4～5 mg静脉滴注，既可增加心排血量，维持有效血压，又可在不增加外周血管阻力的情况下扩张肾血管，从而有利维持肾供血、保护肾功能、防止肾损害。

 

　　3．2．2 及时胆道引流OJ的病因常见于结石、肿瘤等机械因素阻塞和压迫肝外胆管，致使胆汁排出障碍而引起机体一系列病理变化。临床和动物实验已证实，OJ可引起肾小球滤过率下降，而且肾小球滤过和肾小管重吸收功能受损程度与血清胆红素水平呈正相关口]。随着胆道梗阻时间延长，肾乳头可变性坏死，形成不可逆性改变。因此，笔者认为摒弃麻木“保守”治疗，及时解除胆道梗阻并通畅引流，对纠正AOSc的休克、降低血胆红素和胆盐水平，预防和防止肾功能进一步损害具有临床决定性意义。手术原则是只要病情许可，尽可能去除梗阻病因，建立确切的胆道引流。若无可能，“减黄”手术也不失为必要措施，将对保护肾功能、延长生命有益。

 

　　3．2．3 有效使用抗生素OJ患者机体反应性低下，对细菌清除力减弱，容易并发胆道感染，并导致内毒素血症。本组56例ARI病人中，12例见于AOSC，死亡7例，值得临床高度重视。我们主张手术前后大剂量、高浓度、短疗程、联合用药的原则，对预防和控制感染、降低手术后并发症有显着意义。若术前同时口服胆盐，减少肠道内毒素的吸收，预防和减轻内毒素血症可能更佳。本院近年来将口服脱氧胆酸钠列入OJ病人术前常规，临床实践证明对内毒素血症及术后ARI的发生率有明显降低，其相关理论仍需进一步研究。

 

　　3．2．4 重视保护肾功能OJ病人术前有一定肾功能不全的发生率，密切监测、综合防治对肾功能的保护甚为重要。临床留置导尿管收集观察每小时尿量，是判断肾脏灌流与泌尿功能最简单、最可靠的指标。若血容量基本补足，尿量仍少于20 ml／h且比重低，提示肾功能不全已经发生，酌情静滴速尿、2O 甘露醇等利尿剂，有利肾功能的改善。同时，在OJ病人的治疗过程中，应增强防范意识，避免使用有肾毒作用的药物，预防并及时治疗术后各种并发症，以防止肾功能的损害。对合并其他重要脏器功能不全的病人，应确立相关科室会诊、协同处理机制，对防止多器官衰竭(MOF)、降低病死率、提高治愈率有重要的临床意义。

 

　　本文是由学术期刊吧整理发布的医学论文，感谢你的阅读！