近年来，接受冠状动脉介入诊疗术的高龄患者逐年增加，经桡动脉路径因具有创伤小、不用卧床、易于护理等优点，成为冠状动脉介入诊疗术的常规路径。桡动脉术口止血是桡动脉介入诊疗术的重要环节，与患者预后直接相关。高龄患者因其生理、心理特点，在止血方式选择上要求更高。

 

　　本研究通过对比高龄患者在经桡动脉冠状动脉介入术后使用气囊式和旋压式止血器的差异，旨在为高龄患者选择最适宜的止血方法，现将方法及结果报道如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料选择2012年1月～2013年1月本院心内科和介入科收治的高龄患者8O例，其中男46例，女34例，均经桡动脉路径成功行冠状动脉介入诊疗术。随机将患者分为观察组与对照组，每组各40例。观察组男23例，女17例，年龄75～88岁，平均(80．0-2．1)岁。合并疾病：高血压19例，糖尿病1 3例。对照组男23例，女17例，年龄75 89岁，平均(82．1±2．5)岁。合并疾病：高血压18例，糖尿病12例。两组患者一般资料比较，均P>0．05，差异无统计学意义，具有可比性。

 

　　1．2 纳入标准与排除标准① 纳入标准：患者术前行allen试验均为阳性，检测血常规、凝血功能正常。②排除标准：术前测量前臂正中周径排除因腕部过粗致止血器难以使用者。

 

　　1．3 方法

 

　　1．3．1 观察组采用TRBand气囊式止血器(13本泰尔茂公司生产)对桡动脉进行压迫止血。术后先将桡动脉鞘管退出穿刺口2～3 cm，使位于止血器压缩球囊中心的绿色标志对准穿刺点内口，将止血器腕带固定在患者手腕上，用配套的注射器通过附带导管注入空气使气囊膨胀后，再拔出全部鞘管并观察穿刺点是否出血，如有出血再注入少许气体直至出血停止；压迫30 min后开始逐步放气，前2 h每30 min放气1次，第3 h起每隔1 h放气1次，每次放气量以穿刺点不渗血为准，若出现渗血则回注少量气体直至止血。肝素使用量<3000 U的患者于4 h后完全解除压迫，肝素使用量≥ 3000 U患者于6—8 h后完全解除压迫，撤除止血器后予无菌纱块覆盖术口，次日去除。

 

　　1．3．2 对照组采用旋压式止血器(广州名加公司生产)对桡动脉进行压迫止血。术后先将桡动脉鞘管退出穿刺口2—3 em，确认加压旋钮中心对准穿刺点内口，将止血器腕带收紧固定在患者手腕上，保持垂直向下状态，逐渐旋转加压旋钮，同时将鞘管拔出，进一步旋紧加压旋钮至术口无出血状态；压迫30 min后开始逐步松解加压旋钮，前2 h每30 min松解1次，第3 h起每隔1 h松解1次，每次松解以穿刺点不渗血为准，若出现渗血则适当回旋加压直至止血。肝素使用量<3000 U的患者于4 h后完全解除压迫，肝素使用量≥ 3000 U患者于6～8 h后完全解除压迫，撤除止血器后予无菌纱块覆盖术口，次日去除。

 

　　1．4 观察指标①止血效果：从安装止血器至拆除止血器，术口无出血为止血成功，否则为止血不成功。②舒适度：患者压迫止血过程中，询问患者有无压迫、疼痛、麻木等不耐受症状等，如无为舒适，否则为不舒适。③ 并发症：观察两组患者压迫止血过程并发症发生情况(肿胀、肢端缺血、出血、迷走神经反射)：手部肿胀：与对侧手相比体积略有增大或皮肤颜色暗红，并有痛麻感觉；术后测量前臂正中标记处周径较术前增加≥ 1 cm视为肿胀?。肢端缺血：术侧肢端出现发绀、皮温下降、疼痛、麻木。

 

　　出血：以术口活动性渗血和／或皮下血肿为阳性标准，严重者可能伴骨筋膜室综合征。迷走神经反射：在使用止血器过程中，患者出现面色苍白、大汗淋漓、头晕或神志改变，严重者可出现意识丧失，部分患者可感气促、心悸、极度乏力，表现为心动过缓和低血压状态，常伴有打哈欠，血压低于90／60 mmHg，心率减慢超过2O次／min称为迷走神经反射。

 

　　1．5 统计学方法 ．数据采用SPSS 1 3．0统计软件包进行统计学分析。两组各项指标比较采用xz检验，四格表中有一个格子数小于5，用精确概率法。检验水准= 0．05

 

　　2 结果

 

　　2．1 两组患者止血效果比较两组患者止血效果比较见表1。由表1可见，两组患者止血效果比较，P>0．05，差异无统计学意义。2．2 两组患者使用止血器过程舒适度比较两组患者使用止血器过程舒适度比较见表2。

 

　　由表2可见，两组患者使用止血器过程舒适度比较，P<O．05，差异具有统计学意义，观察组患者舒适度明显优于对照组。

 

　　2．3 两组患者使用止血器过程并发症发生情况比较两组患者使用止血器过程并发症发生情况比较见表3。由表3可见，两组患者使用止血器过程缺血、迷走神经反射发生率比较，均P<0．05，差异具有统计学意义，观察组发生率明显低于对照组。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 高龄患者桡动脉介入术后有效止血的意义随着冠状动脉介入诊疗技术的飞速发展，经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊治的患者越来越多 。与股动脉路径相比，由于这一方法具有术后易压迫止血、损伤小、术后即可下床活动、节约患者费用、迷走神经反射发生率低、并发症少等多方面优点，已被广泛应用。高龄老年患者因其在心理、生理、生活负担上普遍较中青年患者更重，因此经桡动脉路径获得的上述益处更为重要。但因为高龄老年患者皮肤松弛，皱纹多，血管弹性下降，桡动脉压迫止血难度加大，止血失败更容易导致血肿、局部皮肤破溃、感染，甚至并发神经系统损伤影响手部功能等并发症，因此选择最佳止血方法直接影响患者预后。本研究选用的气囊式和旋压式止血器进行术后压迫止血，两种止血器均采用压迫止血原理，前者通过注入空气压迫止血，后者通过旋转加压达到止血，与传统徒手压迫法相比，止血器加压力度更均匀，已有研究证明止血器止血作用效果明显优于传统徒手压迫法。

 

　　3．2 两种止血器应用情况分析由表1显示，两种止血器止血效果理想，没有明显差异。但从使用止血器过程舒适度比较来看，观察组舒适度明显优于对照组(P<0．05)。分析原因：①高龄患者皮肤松弛，皱纹多，血管弹性下降，在使用止血器时不仅需要将压力点对准穿刺点内口，而且和血管、肌肉弹性良好的年轻人相比，往往需要给予更高的压力才能起到完全止血的作用。而旋压式止血器压力作用面较气囊加压式止血器作用面窄，相对压力更集中，因而患者受压局部更容易产生疼痛不适，受压后皮肤破损的可能性更高。②希望延年益寿是老年人普遍的心理状态，老年患者一旦生病，就希望尽快痊愈，特别是高龄患者，听说要手术，就会产生恐惧、悲观情绪；住院治疗费用较高也是造成他们心理压力之一。在多重压力之下，老年患者对躯体所经受的各种不适可能变得更加敏感。两种止血器产生的即使是细微的压力差异在敏感的老年患者身上也有可能被放大和容易感受。结果发现，两组患者使用止血器过程中，观察组患者在缺血、迷走神经反射发生率方面均明显低于对照组(均P<0．05)，差异具有统计学意义。

 

　　针对上述现象，笔者进一步分析资料发现：发生缺血的6例均为瘦弱、皮肤塌陷明显的高龄患者，这些患者在使用旋压式止血器时将压力加到最大，这就可能导致在高压压迫桡动脉的同时，也使尺动脉受压，造成指端缺血，出现包括指体颜色由红润变得苍白或暗紫，指温下降，指端麻木等一系列症状 。另外，在高压压迫下，亦有可能使静脉血回流受阻，导致手部肿胀，神经受压出现麻木和疼痛等症状u 。迷走神经反射的发生率也可能因此升高。相对而言，气囊式止血器充气加压调节范围更广，加压作用面更均匀，在同样瘦弱、皮肤塌陷明显的高龄患者中上述情况明显减少。根据旋压式止血器的作用原理，我们尝试在此类患者手腕背面垫加1～3片纱块，适当降低局部压力，缺血和迷走神经反射并发症也得到减低。

 

　　本研究中还观察到两组各有2例患者由于手腕部过早活动(术后2 h)而导致压力点移位，术口渗血，经重新加压处理，制动后止血良好。可见患者的配合也是有效止血的关键，这也提示：在术后护理中，对于依从性差的患者，护士更应该提高警惕，缩短观察间隔时间，尤其要对患者反复强调配合诊疗的重要性和必要性，使患者能在术后很好地配合术肢制动，保证止血效果。

 

　　4 结论综上所述，对于经桡动脉行冠状动脉介入诊疗术的高龄患者，术后压迫止血更适宜选用气囊式止血器，如果在较瘦弱、皮肤塌陷明显的高龄患者中选用旋压式止血器应进行适当改良。

 

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