PICC属于静脉内留置导管，目前已广泛应用于成人和儿童，相对于外周静脉留置导管时间长，又避免了中心静脉留置导管引发血气胸、神经损伤等严重导管并发症的概率，是一种安全性高留置时间长的静脉穿刺方式。但PICC留置期间发生静脉炎、导管相关性感染、导管阻塞、移位、滑脱等并发症发生率高达33%。患儿PICC风险因素相对于成人更多，如家长认知程度低、患儿依从性差、免疫力弱等因素均会增加PICC穿刺失败或并发症。因此，建立一种安全有效的PICC患儿管理方法是减少并发症的关键。目前关于安全护理路径在PICC置管患儿围置管期的应用有待研究，本文在借鉴国内外临床护理路径的研究方法、思路及成果基础上，探讨安全护理路径在PICC置管患儿围置管期的应用效果，以建立一种儿科PICC的安全管理方法，旨在降低PICC的并发症、提高留置成功率。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料 选择2012年4月至2013年3月我院儿科收治的危重患儿，均需行PICC置管。纳入标准：① 年龄>2岁；② 均首次行PICC置管；③ 置管时体温正常；④ 无其他基础性疾病；⑤ 患儿及家属均知情同意参加本研究。入选患儿148例，男81例、女67例，年龄2～ 12(4．29±1．37)岁；体质量9～34(20．05±7．22)kg。疾病：重症肺炎4O例，重度贫血18例，颅内感染14例，哮喘持续状态7例，腹泻伴重度脱水25例，心律失常1O例，药物中毒6例，消化道出血8例，其他20例；置管部位：肘贵要静脉65例、肘正中静脉4O例、头静脉43例。将148例患儿按住院日期分组，2O12年4～9月收治的患儿为对照组74例，2012年10月至2O13年3月为管理组74例。两组性别、年龄、体质量及病情、置管部位、治疗用药比较，差异无统计学意义(均P>0．05)，具有可比性。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 护理管理方法 对照组按常规行PICC护理并加强健康宣教，管理组采用安全管理路径方案进行护理，护理内容严格按样表1护理措施执行并记录，并由责任护士一护理组长一护士长组成三级监控对PICC置管患儿进行管理。根据患儿情况及难度分级安排置管护士进行穿刺，一般难度由1名护士单独操作；中等难度由2名护士配合操作；高等难度在B超引导下由3名护士联手操作。护理组长每日负责监督执行情况，护士长定期检查PICC记录。

 

　　1．2．2 评价方法 观察并统计PICC置管并发症发生情况(参照美国PICC相关并发症的判定标准：

 

　　局部皮肤感染表现为穿刺部位红、肿、热、痛，伴或不伴脓性渗出；导管相关性感染表现为全身寒战、高热，出现急性蜂窝织炎；静脉炎表现为沿静脉走行出现红、肿、热、压痛，伴或不伴硬结或条索状物；导管阻塞是指抽回血时回流速度缓慢或无回血，影响输液；穿刺点渗血是指置管当日血液从穿刺部位渗出>3 d)、PICC留置成功率(指患儿治疗结束拔管时导管功能正常)、留置时间(指PICC置管当天至拔出导管当天的时间)、PICC拔管因素(非计划性拔管因素，包括并发症、导管异常等)。

 

　　1．2．3 统计学方法 数据采用SPSS17．0软件进行统计学处理，计量资料比较用t检验，计数资料比较用Y 检验，检验水准d一0．05。

 

　　2 结果

 

　　2．1 两组PICC置管并发症及非计划性拔管发生情况比较两组PICC置管并发症发生情况比较，见表1。对照组2O例患儿因导管异常、并发症等非计划性拔管，管理组仅3例，两组比较，Y 一14．877。P一0．000，差异有统计学意义。

 

　　2．2 两组PICC留置成功率及留置时间比较

 

　　3 讨论

 

　　3．1 PICC患儿安全管理路径特点 本研究中安全管理路径应用于患儿PICC围置管期的护理，主要以降低PICC留置期问并发症，延长PICC留置时间为目标。PICC患儿安全管理路径采用综合性医疗护理计划，内容上规定PICC患儿每日的护理措施；以时间顺序为工作轴，时间上体现各阶段特点；执行者为科室护理人员，给予连续性护理措施，并实行责任护士一护理组长一护士长三级监护，以减少PICC患儿围置管期风险，保证护理计划的持续性和治疗过程的连续性。在未拔管前可以一直沿用安全管理路径进行护理，不以置管时间长短而变化，这是PICC患儿安全管理路径的突出特点。

 

　　3．2 实施安全管理路径对患儿PICC并发症的影响从表1可以看出，管理组并发症发生率显着低于对照组(P<O．01)，表明实施安全管理路径可以降低患儿PICC并发症发生率。相关研究发现护士的导管护理与PICC置管并发症的发生率有密切关系。

 

　　护士只有熟练掌握PICC置管技术和扎实的导管护理知识，能准确判断并发症并及时采取相应处理措施，做好导管维护，才能有效预防、及时发现，早期处理并发症。PICC患儿安全管理路径规定PICC置管患儿每个阶段每天的护理内容及观察项目，能够对并发症早期发现和积极处理，并采取责任护士一护理组长一护士长三级监护督促护士按时按量完成护理工作，防止遗漏，规范PICC护理流程，提升护理质量，减少并发症的发生。PICC患儿安全管理路径针对不同阶段护理工作特点，分别对置管前、置管中、置管后的注意事项进行相关健康教育，以保证健康宣教的全程、完整、无缝隙，从而提高健康宣教的效率和质量，有利于提高患儿及其家属导管维护能力，降低并发症的发生

 

　　3．3 实施安全管理路径对患儿PICC留置成功率和留置时间的影响 为降低并发症发生率，提高PICC留置成功率及延长留置时间，本研究通过采取置管难度分级、护士操作配合、最佳注射部位选择、肢体摆放、无菌换敷料等预防措施，护士按标准按时完成路径内容可以达到防护效果。表2结果显示，管理组PICC留置成功率及留置时间显着高于和长于对照组(P<0．05，P<O．01)，表明实施安全管理路径可提高患儿PICC导管留置成功率，并延长导管留置时间。

 

　　PICC并发症直接影响导管留置成功率及留置时间，并发症的发生会影响PICC导管的正常使用，例如导管阻塞影响导管的通畅性，静脉炎、感染引起疼痛，疼痛剧烈者甚至导致非计划性拔管。本研究两组PICC非计划性拔管原因主要是导管异常或并发症发生，但管理组患者非计划性拔管发生率低于对照组(P<0．01)，说明根据安全管理路径对PICC患儿进行护理可降低非计划性拔管发生率。由于PICC是一种纤细脆弱的导管，患儿不易制动，在使用和携带时不能精细护理，经过宣教，患儿家属能主动参与维护而减少非计划性拔管，或是配合护士预防感染等并发症，既可减少不必要的医疗资源浪费，又能减轻患儿的痛苦，协助顺利完成治疗。

 

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