儿科急诊的特点是起病急、变化快、病死率高。

 

　　急诊预检分诊是根据疾病的严重程度、治疗的优先原则和合理利用急诊资源对急诊患者进行快速分类，以确定治疗或进一步处理的优先次序过程。我国传统的“分科诊治” 预检模式，由预检护士根据患者的主诉和生命体征凭经验将患者分为危重抢救和普通急诊两类，没有明确的可依据的标准和完备的分诊工具，使正确判断急诊患者的病情受到一定限制；对普通急诊患者并不严格区分病情的轻重缓急，有导致患者候诊期间病情恶化的风险。根据国内外急诊发展趋势和急诊预检分诊改革现状，结合我院自身的特点，自2010年1月始，我院改良急诊预检分诊流程，效果较好，介绍如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料 我院为三甲儿童专科医院，急诊就诊日均约600例次，年均约220 000例次。护士4O人，年龄22～41岁，平均30．0岁。学历：大专32人，本科8人。职称：护士12人，护师22人，主管护师6人。护士长1人。

 

　　1．2 预检分诊方法①环境配置：原抢救室不变，将诊室分成重症诊室和一般急诊诊室；急诊预检处增设一些应急便民设施与举措，如便捷的自动售卖机，方便患者简单、快速地买到体温表、降温贴等；急救绿色通道旁设有24 h自费药房。预检工具和仪器配置：

 

　　在原体温表、血压计基础上，增加快速耳温仪、自动电子血压测量仪、快速血氧监测仪、快速血糖仪、多功能监护仪等。② 分诊流程：对常规分诊方法进行改良，根据上海市儿童医学中心急诊分诊标准(见样表1)实施分诊。同时，做好急诊就诊流程和急诊就诊范围的宣教，提高患儿家属的认知度，配合诊治流程。儿科急诊预检分诊流程改良前后对照。

 

　　2 效果评价改良后的预检分诊流程实施3年多来，经过不断的经验总结和改进，将每例患儿的预检时间由过去的5 rain缩短至3 min。2009年(改良前)统计有6例患儿在候诊中发生病情恶化，改良后2010年发生3例、2011年2例、2012年1例。因此，改良后的预检分诊流程有助于患儿合理分流，可缩短患儿候诊时间，提高患儿的救治成功率及其家属满意度。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 流程改良的优势及作用机制

 

　　3．1．1 调整急诊布局 经急诊室重新进行分区，分为抢救室、重症诊室、一般诊室，使医疗资源和空间得到合理的分配和利用，科学地分流患儿，缩短危急、危重患儿的等候时间，确保患儿能够根据病情的急危程度得到及时和适当的救治，提高了抢救成功率。应急便民措施使患儿家属避免为一些简单、常规的处理和非处方用药而花费漫长的排队等待时间，既缓解了患儿和家属的焦躁心理，也避免了重复排队造成收费窗口拥堵和耗时。

 

　　3．1．2 严格规范上岗资质、合理安排人力资源 过去无论什么班次均安排2名护士预检，导致人力不足和人力过剩并存的矛盾，且预检护士未经专门培训，仅凭经验工作导致安全隐患。严格规范上岗资质是医院管理层重视预检分诊岗位重要性的体现，对护士也是一种激励机制。资深护士主要负责预检分诊，辅检护士主要负责测量记录，根据就诊高峰时段弹性排班，既避免了人力资源的浪费、纠正了人力不足，又有效地实现了人才梯队的培养。即使在繁忙时段，护士也可以从容不迫地按程序完成工作，同时增加预检中护士与患儿及其家属的沟通交流机会。这样既能获得更多有价值的疾病信息，及早发现病情变化，减少预检失误的发生，又体现了对患儿的人文关怀。

 

　　3．1．3 增设新型预检设备 较完备的分诊工具，使得对急诊患儿病情的判断建立在客观的测量数据基础之上，提高预检分诊的客观性、准确性。

 

　　3．1．4 依托急诊预检分诊标准进行分诊 预检分诊标准增加了较具体的预检内容，将患儿病情分为4类有助于分诊工作的顺利实施，使预检分诊由经验化转向科学化，实现了对危重患儿科学、快速的评估，使危重患儿能较快接受检查及治疗，减少了因长时间候诊致病情恶化事件的发生，提高了抢救的成功率；并减少了由于护士经验不足或懈怠而导致的分诊失误；同时合理的分诊分流也提高了普通急诊患儿及其家属的满意度。

 

　　3．1．5 分诊的同时做好宣教 因我院急诊科的患儿来自全国各地，社会背景、文化程度、对疾病的认知能力与对就诊流程的理解配合程度有很大差异。在分诊时对急诊就诊流程和急诊就诊范围进行宣教，第一可以增加患儿及家属对“急诊”的认知，避免盲目排队费时和空间的拥挤；第二可减少部分家属因不满分诊为“非急诊”时的护患冲突，提高患儿家属的认知度，配合诊治流程；第三也减少了患儿家属的盲目咨询，减少了预检分诊护士和诊疗人员的非业务工作量，提高工作效率。

 

　　3．2 预检分诊工作仍存在不足

 

　　3．2．1 环境管理 临床观察发现，目前1例患儿就诊往往有2～4名家属陪同，导致急诊室环境嘈杂、管理不利。如此拥挤嘈杂的环境使护士对候诊大厅不能一目了然，不便于及时、主动地识别危重患儿或患儿的病情变化；同时使得一些宣教指示牌形同虚设，增加了患儿家属的无助感、焦虑感。不良环境加重护患双方的焦躁，影响双方的有效沟通，可能引起不必要的误会和冲突，加重了护士的劳动强度和心理压力，重则严重影响了预检分诊的质量。

 

　　3．2．2 未落实不问断评估再次分诊 文献报告，在Ⅲ类患者中有25％ 可能在等候期间会发生高危情况。在国外，对候诊患者每2小时要重新测量生命体征，以防止在候诊期间发生意外情况。此举措也有利于加强与患者的沟通交流，让患者感受到来自医护人员的关注，从而减轻其焦虑心情，避免医患纠纷。

 

　　由于护理人力不足，我科四级分诊实行的是单次评估单次分诊，在急诊预检分诊工作量大、评估时间短的情况下，单次预检分诊的失误难以避免。因此，为确保分诊的准确性和患儿安全，开展不问断多次评估、再次分诊的可行性研究是今后努力的方向。

 

　　3．2．3 缺乏常态的、完整的预检失误信息反馈系统预检分诊护士在上岗前有培训与考核，上岗后没有预检分诊准确率与失误率的考核，导致管理层不能有效地监管预检分诊，不能充分激发护士的成就感与责任感。如果发生预检分诊失误，部分医生会直接修改诊疗单，很少会有精力或缺乏渠道去告知护士。往往只有病情特殊或遭到投诉时，才能反馈给预检护士知晓。由于缺乏常态的、完整的信息反馈机制，不利于护士及时对失误原因进行分析、吸取教训、积累分诊工作经验、提高业务水平。

 

　　3．2．4 护士的预检分诊能力需要不断培训 许多国家已把急诊分诊护士作为急诊护理的一个亚专业来培养、发展。急诊预检分诊工作具有很强的专业性和实践性，需要护士具有丰富的专业理论知识、分诊经验才能提高分诊质量。科室带教老师应结合临床实践中总结的经验教训定期为护士行儿科常见危急症的预检分诊能力培训。特别是对预检中发现的不典型病例、分诊失误病例进行记录、总结、分析，增加护士思维的深度和广度，培养良好的观察力、判断能力，从而有效提高分诊准确率。

 

　　3．2．5 增加帮助护士舒缓压力的支持体系 急诊科是公认的高风险科室，经常发生医疗护理纠纷，因为现阶段国情是患者对诊疗的信赖缺失、依从性差及对自身疾病和急诊分级诊治的认知度差，预检分诊护士在紧张繁忙、超强度的工作中，还要面临患者家属的不理解、不配合，甚至因对分诊级别不满意而遭遇歪曲事实的恶意投诉或殴打。所以，应对预检护士予以更多的关心、理解和支持，帮助护士保持良好的心态，以避免因负面情绪导致护患冲突、分诊效率低下或分诊失误。

 

　　3．2．6 患儿家属对分诊的认知及配合不足 部分患儿家属不理解急诊预检分级诊治的意义，认为预检是担耽时间而不配合护士的预检；部分家属以为急诊就是“加急加快”诊，不知道或不理解“急”只针对那些确实存在急性危重病情的患儿，以为只要自已挂急诊号就能自主选择看急诊。认知的偏差常引发护患纠纷，所以医院需要重视对预检分诊意义和制度、标准的宣传，以提高家属的认知及配合度。

 

　　3．3 预检分诊形式的变化设想 ① 倡导在候诊队伍中预检。在队伍中预检有助于护士及时、主动识别危重病患送抢救或优先诊治，提高了救治效果；在队伍中预检可以一次性地集体告知相关注意事项，避免重复劳动。②酌情授予预检护士进行初步干预和开具化验单、检查单的权力。在进行资质考核的基础上给予预检护士一定的授权，可以在分诊环节改善急诊拥堵现状及促进医疗资源合理分配。

 

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