经外周静脉置人中心静脉导管(PICC)具有使用周期长、减轻患者反复穿刺的痛苦和保证输液安全性的特点，在临床得到广泛应用。我院2010年3月成立PICC专科后，全院PICC置管均由经过专业培训的PICC专科护士完成，目前超声引导下改良塞丁格穿刺技术(US+MST)行上臂PICC置管已在我院广泛应用于长期静脉治疗及输注高渗、刺激性药物治疗的患者，提高了穿刺成功率和患者带管舒适度。但也存在一些特有的并发症，如静脉炎、导管堵塞、导管移位及穿刺点渗液等。其中穿刺点渗液会延长患者住院时间或增加计划外维护次数，加重患者经济负担，给患者带来极大困扰。2010年3月至2Ol2年2月，PICC小组采用US+MST为1 920例患者行上臂PICC置管，其中31例发生程度不等的穿刺点持续渗液，发生率1．61%，经对症处理30例顺利完成治疗，现将渗液原因及护理对策报告如下。

 

　　1 临床资料31例中，女18例、男13例，年龄31～78岁，平均40．2岁；肺癌6例，乳腺癌8例，肝硬化2例，肝癌2例，胃癌4例，白血病3例，骨髓移植后l例，食管癌3例，呼吸衰竭2例。穿刺点渗液发生在置管后1～14d，平均3．7 d。渗液为淡黄色、淡粉色或无色透明液体，每日需更换纱布1～3次。经对症处理及维护3～16 d，平均6．0 d，30例患者PICC穿刺点停止渗液并经由PICC完成全部静脉治疗后拔管；1例乳腺癌患者穿刺点渗液无好转，无法保留导管，30 d后拔管。

 

　　2 原因分析及护理对策

 

　　2．1 原因分析

 

　　2．1．1 患者病情因素PICC置管患者中大部分为各种实体肿瘤与血液病患者，患者自身营养状况较差，常伴低蛋白血症和凝血功能异常等，出现周围组织水肿，血小板计数低于正常。由于患者特殊的体质，导管作为一种异物使机体产生排斥反应而导致渗液。本组8例肝功能不良，25例血白蛋白低于正常，置管后2 d内出现穿刺点明显渗液；1例骨髓移植后患者置管2周出现穿刺点少许渗液，分析与排斥反应有关。

 

　　2．1．2 置管操作因素 ① 应用US+MST行上臂PICC置管时，由于血管多在皮下0．5～2．5 cm 深处，穿刺针、血管鞘和导管必须在皮下走行较长距离，造成皮下组织损伤，修复困难，淋巴液或组织问液渗出，有可能导致穿刺点渗液。② 在行PICC置管时必须在穿刺点边缘皮下注射2 利多卡因0．2 mL，并使用扩皮刀沿穿刺点扩皮，将置管鞘沿导丝旋人皮下到静脉，再送入导管。因此，穿刺点渗液与扩皮范围、深浅，皮下注射麻醉剂及旋入置管鞘也有一定关系。③置管时送管动作粗暴，长距离送管损伤血管内壁，激活凝血系统，损伤内皮细胞，促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上，凝血因子的激活生成凝血酶，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而形成纤维蛋白鞘，包绕导管尖端，液体经压力最低的穿刺点反流。

 

　　2．1．3 置管后维护因素 患者院外维护时由于消毒液浓度低、无菌操作技术不规范等原因，导致穿刺点愈合不良。本组1O例患者因穿刺点感染而引起渗液。

 

　　2．2 护理对策

 

　　2．2．1 密切观察渗液置管后住院期间每班观察穿刺点1次，注意①有无红、肿、热、痛等感染征象；② 贴膜与导管、皮肤是否粘贴牢固，皮肤是否干燥。

 

　　2．2．2 初步物理处理方法PICC置管后1周内为穿刺点渗液高发期，本组26例渗液发生于置管1周内。凝血功能差者穿刺点按压时间相应延长，从一般按压1～2 min延长到5～10 min，必要时无菌纱布局部加压，以弹力绷带外固定。一旦发现穿刺点渗液，首先揭开透明贴膜(注意动作轻柔，勿将导管带出)，常规消毒后，用6～8层2 cm×2 cm纱布置于穿刺点上方，外贴透明贴膜，并予自粘性弹力绷带加压包扎24 h，压力以可放人1指为宜。期问每2小时放松30min，同时注意观察肢体远端皮肤颜色、臂围及感觉变化，避免血液循环障碍导致前臂和手指肿胀。本组22例患者经简单处理后穿刺点渗液症状消失。

 

　　2．2．3 后续药物处理方法 当使用物理方法对症护理3～4 d后无明显改善，渗液仍较多时，必须增加药物处理。每日更换透明敷贴时，可以于穿刺点处覆盖2 cm×2 cm无菌明胶海绵块以吸附渗液。凝血功能差者根据医嘱使用注射用蛇毒凝血酶粉末外涂于穿刺点，其仅有止血功能，并不影响血液的凝血酶原，因此使用后无血栓形成危险。再覆盖2 cm×2 cm小方纱。也可使用无菌云南白药粉外涂于穿刺点，再覆盖2 cm×2 cm小方纱。使用药物外敷于穿刺点时严格无菌操作，避免穿刺点感染。渗液不多者(小方纱未浸透，透明敷料未松动)48 h换药1次。如因血管内PICC纤维蛋白鞘导致渗液可根据医嘱使用5 000 u／mL尿激酶溶液1～2 mL封管，3～5 d后可有明显改善。本组4例血液科患者使用此方法后渗液症状逐渐消失。1例乳腺癌患者穿刺处经以上措施干预3Od，渗液症状一直未改善，且局部浅静脉并发血栓，给予拔管。14 d后于对侧上肢再次置入导管，置入后以藻酸盐敷料覆盖于穿刺点上方，弹力绷带加压包扎12 h，低分子肝素4 250 U皮下注射，1次／d，2 d后患者局部无渗血及渗液症状，留置导管124 d后化疗结束，拔除导管。

 

　　2．2．4 穿刺点渗液的预防 ①采用US+MST行上臂PICC置管时最好选择上臂粗、直、无静脉瓣的肘上贵要静脉穿刺。② 置管者应加强PICC穿刺技术的理论学习与操作实践，最好为PICC专科护士，可提高一次穿刺成功率。③ 刀片钝边在左，利边在右。以穿刺点为中心，沿导丝扩入皮下0．3～0．5cm，避免穿刺点与扩皮点之间有皮下组织，导致送鞘困难。④ 送血管鞘时患者手臂呈功能位，肌肉放松，操作者顺着导丝方向轻柔送入。⑤ 送PICC导管按2～4 cm／s、1～2 cm／次，减少血管损伤。⑥ 与管床医生沟通，积极治疗原发病，输注白蛋白、血小板、营养液、护肝药物等，从源头预防和治疗PICC穿刺点渗液的发生。

 

　　3 讨论PICC穿刺点渗液目前分析与患者低蛋白血症，血小板计数、功能和凝血功能异常，肝功能不良，穿刺点局部皮下组织受损，患者导管不耐受，机体产生排斥反应等因素有关。PICC穿刺点渗液会导致患者反复换药，增加穿刺点局部感染机会，延长住院时间，增加住院费用，降低患者对PICC导管留置的依从性。

 

　　本组31例PICC穿刺点渗液患者经上述各种处理后仅1例效果不佳，其余30例均于对症处理3～16 d后穿刺点渗液逐渐减少至完全无渗液，并带管至全部治疗结束后拔管。

 

　　US+MST行上臂(肘上)PICC置管相较传统肘下直视下PICC置管的穿刺点渗液发生率较高。尽管出现穿刺点渗液情况不易处理，但在发达国家使用US+MST行肘上PICC置管已成为置入导管的金标准。我院建立及实施PICC临床应用安全管理模式，培养了一支PICC专科护士队伍，规范了PICC临床置管操作和维护技术，使PICC科成员熟练掌握了PICC置管的操作技术，提高了护士的专业技术水平；使全院护士掌握了PICC的维护技术，从而真正做到PICC置管操作专业化，维护技术普及化，提高了护士对PICC置管的安全意识，降低了操作过程中的风险，减少了操作过程中的不安全因素。目前，我院PICC科已100 实现PICC肘上置管。

 

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