作为三级甲等综合性医院，我院每年都要招收一批新护士，要求所有新护士在工作最初的三年内完成5个不同科室的轮转，以帮助新护士了解各专科疾病的护理特点，掌握必要的专科护理技术，同时对全院各个专科的工作有基本的了解。急诊科是必须轮转的5个科室之一。由于急诊科患者病情复杂多变，护理工作充满了不可预见性，属高风险科室，对于刚进科室、对环境还不熟悉、尚缺乏工作经验的新护士来说，更是一种挑战。为确保新护士圆满完成轮转计划，提高新护士培训质量，自2012年3月起，我科将降阶梯思维法应用于新护士培训，探索提高新护士急救技术和业务能力的培养模式，取得了较满意效果，报告如下。

 

　　1 对象与方法

 

　　1．1 对象 2011年3月至2012年9月入科轮转的56名新护士，均为女性，年龄21～25岁，其中大专38名，本科18名。其带教工作均由具备大专及以上学历、在急诊科工作5年以上、责任心强、善于沟通、应变能力强、热爱教学工作、职称为护师或主管护师、具有扎实的专业理论知识和临床技能的高年资护士承担。将2011年3～9月入科轮转的28名作为对照组，2012年3～9月入科轮转的28名作为观察组，两组性别、年龄、学历及带教老师资历比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 培训方法 两组培训内容包括专业态度、分诊及急诊流程、各专科急重症救治相关技术、监护技术、心理护理、教学能力、科研能力、岗位职责等方面，共培训4个月。培训形式：① 集中授课。借助多媒体、人体模型和急救仪器设备等教具，由高年资护士采取分小组、工作坊等培训形式对本组成员进行急救知识讲座、急救技能演示及考核，同时结合急诊案例进行小组情景模拟培训。②跟班培训。“一跟一”带教，带教老师边工作、边示范、边讲解、边提问，加强新护士基础理论知识的复习与巩固；临床技术操作“放手不放眼”，先现场示教，然后督导新护士反复训练，考核通过后方可独立完成护理操作；同时，在早交班上结合近期临床实践中存在的问题，由专科护士讲解、护士长随即提问考核。在此基础上，观察组引入了降阶梯思维法进行培训。观察组人科前，由护士长对带教老师集中培训并在实践工作中不断重复直至其掌握降阶梯思维教学法。降阶梯思维，即在患者病情突然变化时，排查和处理从迅速致命到进展较慢的症状和体征，综合推理、评估、判断、决策，在抢救时做到有计划、有重点、方法得当，从而为患者实施有预见和有效的急救护理措施的一种思维方法。同时让护士在实际工作中懂得如何思考，找出适合每例患者的护理措施，按先急后缓，先重后轻的原则，合理安排抢救措施的先后顺序，赢得最佳的抢救时间。要求护士做到：①A—B—c—S评估，即气道、呼吸、循环、神志评估；②迅速掌握主要症状体征和异常生理指标；③了解医生的处理措施；④病情再评估，观察病情变化，了解实验室、医技检查结果；⑤ 思考5个问题(该患者主要危险在哪JL?最需要紧急的急救措施是什么?

 

　　潜在的危险是什么?可能出现的并发症有哪些?重点观察那些方面?)；⑥追踪观察。在集中授课时讲解降阶梯思维法的目的、原理和操作步骤，在跟班培训时，带教老师采取6个步骤进行讲解、操作并组织讨论，重点培养观察组病情评估的能力、综合分析的能力、解决问题的能力。每次操作结束后，带教老师分析观察组对患者病情的观察评估是否及时到位、急救措施的实施是否合理有效，对急救过程提出不足并进行指导，同时听取医生反馈。

 

　　1．2．2 评价方法:两组均于培训完成即入科4个月后进行理论考核、操作考核(随机抽取1个与操作项目相关的案例，考核内容包括根据案例评估病情、提出护理问题、护理措施)，综合能力考核(由护士长和带教老师对两组临床实际综合能力作出评价，包括评估病情、分析判断及临床护理技术等，护士最终得分为两者均分)。以上考核总分均为100分。两组对培训的满意度情况。于3项考核结束后，发放自行设计的问卷调查新护士对培训方式的满意度，内容包括培训安排是否合理，培训目标是否达到，讲课内容是否丰富生动，培训内容是否紧密结合临床，培训内容能否应用到临床护理工作等1o个项目。采用Li—kert 5级评分法，从很不满意至非常满意，按1～5分评分。≤2分的项目视为不满意，不满意项目≥2个为不满意问卷。问卷采用元记名方式填写，共发放56份，均有效回收。

 

　　1．2．3 统计学方法使用SPSS13．0软件行t检验、Y。检验，检验水准a=0．05。

 

　　2 结果

 

　　2．1 两组护士培训后考试成绩比较。

 

　　2．2 两组对培训的满意率比较对照组20人满意，观察组26人满意，两组满意率比较，Y=4．383，P<0．05，差异有统计学意义。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 采取降阶梯思维方式培训是临床实践的需要降阶梯思维方法是急诊医学思维的一项创新，它是指在进行急诊症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式。近年来在急诊医学领域被广泛认可，已逐渐渗透到急诊临床及教学工作的各个方面。急则治其标，缓则治其本。急诊工作的特殊性不仅要求急诊医生按照降阶梯思维方法诊断救治患者，对急诊护士也提出了同样的要求。急诊护士在工作中必须将护理及观察重点放在最可能致命的、最重要的问题以及导致病情急性加重的病因和诱因上，并以最有效的措施，快速处理危及患者生命的各种情况，为抢救患者生命赢得时间和机会。所以，在培训急诊科轮转新护士时，应当将急诊临床降阶梯思维贯穿于理论教学和临床实践教学的始终，培养新护士特殊的急诊临床思维方式。

 

　　3．2 运用降阶梯思维法培训是保障护理安全的需要我科将降阶梯思维法引入急诊科轮转新护士的培训中，重点培养护士在短时间内对病情变化进行评估、判断的能力，将重点放在最可能致命的、最严重的问题上，根据患者出现的症状、生命体征及辅助检查结果进行综合分析，了解医生的处理措施，反复观察病情，快速评估、判断，并及时采取有效的急救措施，保证在最短的时间内有效地挽救患者生命。观察组培训后操作考核成绩及临床综合能力显著高于对照组(均P<O．01)，显示降阶梯思维方式能够提高新护士的急救理论知识及急救技能，提高分析解决问题的能力，增强其对急诊护理工作的自信心。通过问卷调查，观察组对培训l的满意率为92．86 ，显著高于对照组(P<0．05)，表明降阶梯急诊临床护理思路的建立能提高培训满意度。培训后观察组学会对患者的临床表现进行分析、综合、推理，提出现存和潜在的护理诊断问题，确定患者危及生命的危险因素及程度，早期进行护理干预，高效地配合本科室护士及医生完成抢救工作，提高护理工作质量。观察组掌握降阶梯思维法，密切观察病情变化，分清轻重缓急，从而不断提高护理评估能力和解决患者疑难问题的能力，在遇到突发事件时，从容应对，忙而不乱，从而增加了患者及家属的信任感和安全感，避免因紧张、业务不熟悉而造成的护理缺陷或不良事件，显著提高了护理质量，保证了护理安全。

 

　　3．3 应用降阶梯思维法培训过程中应注意的问题目前降阶梯思维法主要被应用于急诊临床医学的各个领域，在护理上的应用并不多见，因此，在应用时应紧密结合急诊医疗工作，学习急诊临床医生的经验和方法。

 

　　4 小结急诊科是体现一个医院综合水平的窗口，急救护理工作质量更是医院综合质量的重中之重，因此要求急诊急救护士具备较高的专业素质，能对患者病情的轻重缓急做出准确的判断，并能对复杂多变的病情给予及时有效的处理。我科将降阶梯思维应用于急诊科轮转新护士的培训，通过本研究表明，此方法在急诊科轮转新护士培训中具有显著效果，在患者就诊过程中，护士必须不断地对症状和生命体征进行反复评估，从而学会识别急危重症，分清轻重缓急，自觉地运用降阶梯思维处理急诊。该思维法提高了新护士的临床综合能力、抢救水平，使新护士的工作能力、技术水平有了质的飞跃，有效地提高了护理质量，保证护理安全性，从而为患者提供了更为优质的护理服务。

 

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