留置胃管是临床常用护理操作，也是一项侵袭性操作，给患者带来痛苦体验。虽大部分护士能掌握操作方法，但是由于各种原因，如患者置管时不配合、鼻腔狭窄，护士置管技巧等因素，置管困难、置管失败的现象时有发生，尤其是烦躁、气管切开的患者，更易导致置管失败。为了减轻患者置管时的痛苦体验、提高一次性置管成功率，2010年9月至2012年5月，我科应用耳鼻喉综合治疗台(下称治疗台)在直视下为清醒患者留置胃管，效果较好，报告如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料选择2008年5月至2012年5月在我科住院治疗的神志清楚、能主动配合患者115例，均需行鼻饲或胃肠减压，其中男62例、女53例，年龄25～81岁，平均56．0岁。食管癌18例，鼻咽癌17例，淋巴瘤8例，胃癌24例，结肠癌28例，肺癌5例，乳腺癌3例，胰腺癌7例，肝癌5例。将2008年5月至2010年8月需留置胃管的57例设为对照组，将2010年9月至2012年5月需留置胃管的58例设为观察组，两组患者性别、年龄、病情比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 置管方法 对照组按常规方法置管。观察组在耳鼻喉科门诊应用北京启蓝医疗器械有限公司生产的ENT 2800MG 型耳鼻喉综合治疗台留置胃管，除常规留置胃管的物品外，另将治疗台2个喷枪药壶内分别装入2 盐酸麻黄碱20 mI 和1 丁卡因20 mI 。操作前询问患者有无过敏史，做丁卡因药物试验(将棉签蘸1％ 丁卡因药液少许涂于患者嘴唇上，15 min后询问患者有无口麻、心慌等不适，判断结果)。阴性者可使用丁卡因，阳性者则不能使用且退出本研究。嘱患者取坐位，头稍后仰靠于五官科座椅上(座椅调至120。)。操作者面对患者，戴额镜、开治疗台光源，用湿棉签清洁患者双侧鼻腔，左手持前鼻镜撑开鼻腔，观察双侧鼻腔有无鼻中隔偏曲、鼻甲肥大等，将左、右鼻腔间隙较宽的一侧定为置管侧。取装有盐酸麻黄碱的喷枪，将2 麻黄碱药液均匀喷射于置管侧鼻腔黏膜表面l～2次，再取装有19／6丁卡因的喷枪，嘱患者张口，分别向V1咽部及鼻腔喷人丁卡因。5～10 min后，用无菌液体石蜡润滑胃管前端，在额镜直视下沿鼻底向下、向后经下鼻道缓慢置人胃管，待胃管置入15 cm左右，嘱患者做吞咽动作，边送管边鼓励患者，至胃管置入所需长度。若置管不顺，可嘱患者张口，观察胃管是否盘绕于口腔内。按常规检查胃管在胃内后取医用鼻贴妥善固定，告知患者注意事项。

 

　　1．2．2 评价方法 比较两组一次性置管成功率，恶心呕吐及疼痛不适发生率。

 

　　1．2．3 统计学方法所得数据采用Y。检验，检验水准P=0．05。

 

　　2 结果两组一次性置管成功率，恶心呕吐、疼痛不适发生率比较。

 

　　两组一次性置管成功率，恶心呕吐、疼痛

 

　　3 讨论

 

　　3．1 应用治疗台置管的优势 常规置入胃管多采取卧位及半卧位，彭志红等 报道左侧卧位头稍向前屈时喉头位置前移，易于胃管顺右侧梨状窝进入食管。

 

　　本观察组采取的是坐位，头稍向后仰靠于五官科椅上，此时，喉头亦向前移，胃管更容易借助重力顺鼻底向下、向后滑行，顺利通过口咽部进入食管，减少了胃管在口腔盘绕的现象。

 

　　2 盐酸麻黄碱为拟肾上腺素药，可直接激动血管平滑肌的a、8受体，使皮肤、黏膜以及内脏血管收缩。喷于鼻腔黏膜表面可使鼻甲收缩、鼻甲问腔隙变大、增宽，易于胃管插入并顺利通过，避免因反复插管致鼻腔黏膜出血。常规置管前用液体石蜡纱布润滑胃管，仅能起到润滑作用，但并不能减轻胃管对咽部喉上神经的刺激，也不能降低喉上神经的敏感性。胃管置入对患者鼻咽、食管、胃有很强的刺激，可造成患者恶心、呕吐、呼吸加快、血压升高，如不能一次顺利成功置管，可加重上述症状。

 

　　当胃管通过咽喉部时刺激喉上神经易引起恶心、呕吐而致插管失败。丁卡因是一种酯类局麻药，黏膜穿透力强，1丁卡因作表面麻醉1O～15 min就能奏效，维持时问3 h，对咽喉部黏膜及食管胃黏膜可起到表面麻醉作用，能有效阻断局部的神经反射，减轻了胃管的刺激，提高患者的耐受性，减轻痛苦，有利于操作的顺利进行，提高插管的一次成功率。治疗台由正压泵输出正压，经调节压力后输入喷枪，当按下喷枪按钮，药液就会呈雾状喷出。相比喉头喷雾器更省时、省力，药物喷射均匀，与黏膜表面接触范围更广，易快速发挥药物的作用。另外，治疗台带有冷光源与投射灯，可任意调节照明角度，投射光线由额镜反射至口、鼻腔，操作者能在直视下插管，避免了常规置管时的盲插，减轻了由盲插导致的疼痛与不适，提高了置管的准确率。结果显示，观察组一次性置管成功率为94．8%，显著高于对照组(P<O．01)。恶心呕吐及疼痛不适发生率因使用丁卡因黏膜表面麻醉剂后，亦显著低于对照组(均P<O．01)。

 

　　3．2 置管时的方向 在护理教科书中，对胃管置管时的方向没有给予明确的指示，大多数护士盲目置管。本研究在了解鼻腔的解剖结构及临床实践的基础上，通过额镜辅助在插管时顺着鼻底以抛物线方式，向下、向后的方向置入胃管使胃管较容易通过鼻腔下至口咽部。

 

　　3．3 置管速度 本研究还发现，缓速置管能提高置管成功率，患者耐受性好，不良反应小。张红艳等l4报道缓速置管法使患者精神放松，消除紧张、恐惧心理，从而取得患者的合作，提高一次性置管成功率。

 

　　缓慢置管时因速度较慢、用力较小，对患者食管刺激症状明显较快速置管小，患者吞咽动作与操作者送管动作易于配合一致，可以有效防止胃管前端形成夹角而盘在咽喉部，从鼻腔至胃内一般应控制在20 S内。

 

　　在置管过程中要随时与患者交流，鼓励安慰患者，使置管过程体现人性化护理。

 

　　经鼻留置胃管是临床上一项常见的护理技术操作，但因操作的侵入性会引起患者疼痛与不适，应用治疗台置管利于胃管置入，鼻腔喷洒麻黄碱能使鼻腔黏膜血管收缩，使鼻道更宽敞，利于胃管插入，局部表面黏膜麻醉剂的运用能有效地减轻胃管对喉上神经的刺激，减轻疼痛、恶心、呕吐等不适体验，使患者能较好地配合操作者置管，额镜的运用使插管变为直视，避免了盲插，提高了操作成功率，减少了对鼻腔黏膜的损伤。

 

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