长期留置导管是血管条件差而无法建立内瘘的血液透析患者较好的替代血管通路法，研究显示，有23%患者选择这种方式作为血管通路进行维持性血液透析。但导管长期放置会使并发症增多，其中血栓形成是影响血液净化顺利进行的重要因素。

 

　　血栓形成可导致引血不畅，影响血液透析效果，甚至导管被迫拔除，如血栓脱落还可导致肺栓塞。在临床上，我们在为长期置管患者进行血液透析治疗时，频繁发现透析器人口端有血栓残留的现象。毫无疑问，这些血栓来自透析导管的动脉腔，是由透析机的血泵负压吸引而被阻滞在透析器的人口端。由于常规的操作方法仅对透析导管的动脉腔进行负压吸引，则透析时导管静脉腔内的血栓在回流血液的冲击下极易进入血液循环。鉴此，本研究对常规的上机操作进行改进，增加了利用血泵对透析导管静脉腔进行负压吸引这一步骤，达到清除导管静脉腔内的血栓的目的，降低肺栓塞的风险。方法与结果报告如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 一般资料选择2011年10～12月在我院行维持性血液透析l2例患者。纳入标准：使用Permcath带涤纶套双腔导管(美国Quinton公司生产，长36cm)行颈内静脉置管；具有良好的治疗依从性，能坚持规范血液透析，2～3次／周；无严重的心脑血管并发症、感染及血液高凝状态。患者血液透析时均采用碳酸氢盐透析液，日本东丽合成膜透析器，透析液钠浓度140 mmol／l ，透析液流速500 mL／min，透析液温度36．0～36．5℃ ，血流量230～300 mL／min，每次治疗时间4．0～4．5 h，每周2～3次。所有患者采用相同方法的管路、透析器肝素化(将肝素20 mg加入充满盐水的管路中循环10 min后弃去)，下机后均采用500 mL生理盐水回血，相同浓度的肝素钠(1 250U／mL)封管。根据随机数字表法将患者分为对照组(6例，235例次)和观察组(6例，232例次)。观察组男3例、女3例，年龄37～66岁，平均42．45岁，留置导管13～47个月；对照组男2例、女4例，年龄36～72岁，平均45．1岁，留置导管8～58个月。两组性别、年龄、留置导管时间和血液透析情况比较，差异无统计学意义(均P>0．05)。

 

　　1．2 方法

 

　　1．2．1 干预方法 对照组按常规操作采用单腔负压吸引法：① 人工血管通路及透析器肝素盐水预冲后备用。② 患者准备就绪。③ 上机。在严格无菌操作下打开透析导管动、静脉端帽盖，分别用75 乙醇棉球消毒管口，各用5 mL注射器从透析导管的动、静脉腔分别抽出2 ml血性液体(静脉腔抽吸2次，累计抽6mL)，并边回抽边检视有无血栓，注意抽毕需立即夹闭管道，注射器仍与导管紧密相连，以达到封闭透析导管的目的。如两端均通畅，则用75 乙醇棉球消毒管口后从静脉端注入首剂肝素，正确连接管路，开始透析。④透析结束后用500 mI 生理盐水回血，肝素液(1 250 U／mL)封管。⑤观察透析器入口端有无血栓残留，详细记录。观察组采用双腔负压吸引法，操作步骤与对照组基本相同，在第③ 步(上机)进行改进：在确认透析导管双腔均通畅后，用75乙醇棉球消毒管口后先把人工血管通路的动脉端与透析导管的静脉端相连，确定连接紧密后启动血泵，以100mL／min速度将血液引出(1～2min)，从人工血管通路静脉端排出部分生理盐水(勿将生理盐水排入开放性容器中)。在此过程中，注意观察是否有血栓引出。

 

　　如有血栓引出，可确认为其来源于透析导管的静脉腔。当血液到达透析器的出口端时停止血泵，将人工血管通路的动脉端从透析导管的静脉端卸下与其动脉端相连，人工血管通路的静脉端与透析导管的静脉端相连，启动血泵，然后立即从静脉壶中注入首剂肝素，透析开始。

 

　　1．2．2 评价方法①于每次血液透析治疗时评价透析导管内不牢固血栓被清除情况：由当班透析护士在上机时注意观察有无血栓随血液引出，下机后仔细观察透析器人口端有无血栓残留，如有血栓引出或有血栓残留为清除有效。② 观察两组下机后透析器凝血程度。透析器凝血按0～ III级标准划分：0级，透析器无凝血；I级，透析器部分凝血或<1O 成束纤维凝血；Ⅱ级，透析器1O ～50 纤维凝血；III级，透析器≥5O 纤维凝血。

 

　　1．2．3 统计学方法所获数据输入SPSS9．0软件，采用统计描述和秩和检验，检验水准为0．05。

 

　　2 结果

 

　　2．1 两组上机时和下机后血栓清除情况。

 

　　2．2 两组透析器凝血程度比较见表2。

 

　　3 讨论外源性材料进入血液可导致血小板黏附和聚集于导管表面，形成纤维蛋白鞘和凝血块，从而激活体内凝血机制，导致血栓形成。血栓在多数情况下会对机体产生不利的影响，如阻塞血管、栓塞等。透析导管内血栓形成导致管腔狭窄，引血不畅，严重影响透析效果。若透析导管内的血栓脱落，随着血液循环进入肺循环可致肺栓塞。肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病，由于缺乏特异性症状，临床漏诊导致肺栓塞的病死率高达30%。

 

　　在美国，资料报道肺栓塞的误诊率达67%～73%；在国内，误诊率达80 左右。同时，由于本次研究时间较短，病例数较少，尚未能在对照组中发现肺栓塞病例。因此需要大样本、长时期的研究以获得支持导管内血栓脱落导致肺栓塞的证据。本次研究结果表明：无论是单腔负压吸引法还是双腔负压吸引法，均有可能将透析导管内的不牢固血栓清除(即上机时所见血栓)，但是常规的上机方法仅对透析导管的动脉腔进行负压吸引，而静脉腔却未能利用血泵进行负压吸引，使得静脉腔内不牢固血栓，在血液透析过程中回流血液的有力冲击下，极有可能脱落进入血液循环。表1结果示，利用双腔负压吸引法上机，确能将透析导管静脉腔内的不牢固血栓清除至体外，双腔负压法对导管内不牢固血栓的清除率较单腔负压吸引法高1．78倍。分析原因：采用双腔负压吸引法上机，先利用血泵强大的负压对透析导管静脉腔进行抽吸，然后再进行常规的连接，从而实现了血泵对透析导管双腔的负压吸引，有利于透析导管动静脉双腔内的不牢固血栓被清除至体外。由于采用双腔负压吸引法上机，观察组首剂肝素的注入时间是上机后2～3 min，与对照组的上机前注入相比，透析器的凝血概率差异不显著(P>O．05)。因此我们认为，在透析器与人工血管通路充分肝素化的前提下，对长期留置导管患者采用双腔负压吸引法能提高血液透析的安全性，同时并不增加透析器的凝血概率。

 

　　采用双腔负压吸引法虽然能有效降低透析导管内的已形成的尚不牢固血栓脱落、进入血液循环的风险，但如何降低透析导管内的血栓形成是当前血液净化工作者所面临的一个重要问题。崔文鹏等研究表明，应用纯肝素封管可以有效降低血液透析患者中心静脉导管血栓发生率，但作者同时也提出尚需更多大规模、高质量临床研究以提供更为严谨、客观的循证医学证据的支持。至于采用双腔负压吸引法上机，是否能降低长期留置导管内的血栓形成发生概率，尚待进一步研究。

 

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