输卵管功能异常是女性不孕的重要因素之一，约占女性不孕症的30%，其中输卵管中段堵塞的病例也较为常见，一般若是输卵管腔粘连或狭窄，常可通过宫腔镜下插管进行疏通，但如果是瘢痕紧密、致密堵塞者，插管疏通术往往不能成功，此时可考虑采用输卵管吻合术来治疗。近年来，南昌市第五医院采用腹腔镜输卵管吻合术治疗输卵管中段堵塞所致的不孕症，收到了良好效果，报告如下。

 

　　1 资料与方法

 

　　1．1 研究对象2008年1月至2013年1月本院收治的68例输卵管中段堵塞不孕症患者，年龄24～36岁，平均年龄28．5岁，不孕时间1～13年，平均4．5年。所有患者均为宫腔镜无法疏通的输卵管中段梗阻，且排除了其他引起不孕的因素，术前子宫输卵管造影提示一侧或两侧输卵管远端未显影，术中检查伞端结构完整，伞组织正常。

 

　　1．2 纳入标准年龄<4O岁；经检查为输卵管中段堵塞的不孕症患者；无其他不孕因素；输卵管正常通畅部分长度超过4 cm 以上；输卵管近端能够进针缝合。

 

　　1．3 方法手术时间在月经干净后3～7 d进行，术前留置导尿。

 

　　取膀胱截石位，全身麻醉，常规消毒铺巾后，建立CO气腹，压力12 mmHg(1．60 kPa)，常规取脐部及双下腹做3个穿刺孔(分别为10、5、5 mm)，穿刺成功后，行腹腔镜检查，观察输卵管长度及伞端情况，初步判断输卵管的形态和功能，确认输卵管的梗阻部位，评估盆腔的粘连程度。随后分离盆腔粘连，暴露好输卵管阻塞部位，在输卵管阻塞部位系膜用5 mL生理盐水浸润性注射，然后剪断阻塞的输卵管；明显出血者可用双极电凝止血。经宫腔推注亚甲蓝溶液，判断输卵管近端通畅情况，远端从断端通亚甲蓝溶液检查。输卵管吻合：用0／5微乔线缝合系膜2针，再用0／5微乔线从6、3、9点间断缝合浆肌层，最后缝12点，尽量不要穿透黏膜层。术毕从宫腔注入亚甲蓝溶液，如见伞部有蓝色液体流出，提示输卵管吻合通畅。术后给予抗炎及促排卵治疗。

 

　　2 结果68例患者，其中61例是单侧输卵管中段梗阻，7例是双侧输卵管中段梗阻需要吻合双侧14条输卵管，共吻合输卵管75条。

 

　　结束手术前常规行输卵管通亚甲蓝试验，75条吻合后的输卵管伞端均有较多亚甲蓝流出，通畅率100%。36条输卵管吻合口无亚甲蓝渗漏，无阻力；29条输卵管吻合口有少许亚甲蓝渗漏但不伴有周围组织亚甲蓝逆流，少许阻力；10条输卵管吻合口有少许亚甲蓝渗漏但伴有输卵管系膜大量亚甲蓝逆流且阻力较大，且这10条输卵管断端处管腔肌层质地较硬、管腔内缺乏正常黏膜。

 

　　手术后1年结合物理治疗等措施指导受孕，术后平均随访13个月。68例患者中：宫内妊娠32例，异位妊娠5例(47．05%)；有7例术后未满1年尚在随访中。手术满1年未孕24例，即于月经干净后3～7 d行子宫输卵管造影，10条输卵管中段再次梗阻，其余显示通而不畅。5例异位妊娠均行腹腔镜探查术，术中见原吻合口周围有不同程度的粘连、扭曲。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 腹腔镜输卵管吻合术的适应证对于插管术难以疏通的输卵管中段阻塞不孕患者可选择输卵管吻合术与体外受精一胚胎移植(IVF—ET)的方法来治疗。传统的输卵管吻合术通过开腹手术或显微外科手术来完成。1989年Sedbon等

 

　　第一次报道了腹腔镜输卵管吻合术，随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，腹腔镜输卵管吻合术手术成功率明显提高。本研究术中吻合后输卵管通畅率100％ ，术后1年妊娠率达47．O5 (32／68)。Def—fieux等 报道腹腔镜输卵管吻合术24个月累积术后妊娠率为31%～85%。但患者年龄、输卵管通畅部分长度及输卵管其他部分的完好性是妊娠率的关键因素，有报道l4 介绍40岁以上的活产率显著降低；输卵管通畅部分长度<4cm 的妊娠率仅为2O%。

 

　　输卵管的质地、周围的粘连情况以及管腔内黏膜的受损情况均与术后妊娠率相关。本研究中有10例术中发现输卵管质地欠佳、管腔内黏膜不正常、吻合后通液有大量逆流者，术后随访1年均未妊娠，且术后1年行子宫输卵管造影提示再次梗阻。

 

　　所以，对年龄偏大、输卵管通畅部分长度偏短，输卵管僵硬、增粗，以及输卵管卵巢周围粘连严重者，应建议行IVF—ET。

 

　　3．2 腹腔镜输卵管吻合术的特点腹腔镜输卵管吻合术是近年来开展比较成功的微创手术，与传统的开腹输卵管吻合术比较，在腹腔镜下操作可有更多的优点：1)能避免开腹手术牵拉或填塞所致的盆腔粘连发生的风险；2)手术创伤小，痛苦轻，术后恢复快；3)手术在密闭的腹腔进行，组织不易干燥，且腹腔镜有放大的作用，可以提高吻合成功率。

 

　　3．3 腹腔镜输卵管吻合术的操作技巧腹腔镜下输卵管吻合术中，要求手术者有一定的腹腔镜手术技巧，镜下缝合操作熟练。在剪去阻塞的输卵管时，一定要看清需吻合的正常输卵管两断端黏膜；输卵管两断端切缘应对齐；尽量保留浆膜以覆盖吻合的创面。本研究5例异位妊娠，再次腹腔镜探查见吻合口处有不同程度的粘连、扭曲，可能与术中分离系膜及剪除浆膜过多导致吻合口创面未能满意覆盖有关。有时输卵管腔较细，难以暴露时，可先经宫腔镜输卵管插管，将导丝插至输卵管断端近端，然后自断端远端向伞端方向插入，导丝在管腔内指引，缝合时先打个单结，线圈不收紧，待4个点全部缝合完毕后，再将线圈一一收紧。

 

　　总之，随着不孕症发病数提高，输卵管中段阻塞的不孕症人数相应提高，腹腔镜下输卵管吻合术是在成功的开腹手术基础上发展起来的，吻合成功率高，一定程度上提高了患者的自然怀孕率，降低了试管婴儿率。腹腔镜输卵管吻合术在目前治疗输卵管中段阻塞的不孕症方面具有独特的优势，它也可作为经官腔镜插管失败病例的有效补救措施。

 

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