桡骨头半脱位(RHS)又名牵拉肘、保姆肘等，常见于5岁以下儿童，前臂及腕部过度牵拉是常见原因，有学者认为桡骨头半脱位是由于环状韧带的松弛、部分撕裂或者嵌顿于肱桡关节间隙而造成桡骨头半脱位，也有学者认为与小儿桡骨头与桡骨颈发育不全有关。旋前复位与旋后复位是两种治疗桡骨头半脱位方法，哪种方法才是治疗小儿桡骨头半脱位的首选方法呢，这一点存在争论，为此笔者对此进行基础与临床研究。

 

　　1 材料与方法

 

　　1．1 解剖学测量

 

　　1．1．1 材料20例结构完整的人体肘关节标本(估计年龄1～4岁)，由南昌大学基础医学院人体解剖学教研室提供，5甲醛保存。

 

　　1．1．2 桡骨头、颈和环状韧带测量游标卡尺测量环状韧带上下缘周长及桡骨头、颈的矢状径、横径，所得数据进行头颈比、环状韧带上下缘周长比。所有测量值单位为mm。

 

　　1．2 临床资料

 

　　1．2．1 一般资料2009年3月至2013年4月江西武警总队医院骨科门诊、急诊科桡骨头半脱位患儿140例，年龄1～5岁。其中男62例(占44%)，女78例(占56%)，男女比例为0．79：1。左侧80例(占57%)，右侧60例(占43％)。发病原因：前臂牵拉史80例，前臂摔伤史32例，前臂旋转伤史12例，前臂撞击伤史6例，10例患儿不明原因受伤。

 

　　1．2．2 诊断依据1)前臂牵拉或外伤史；2)患肢拒绝接物，前臂垂下不动；3)必要时拍肘关节正侧位片。

 

　　1．2．3 治疗方法采取随机单盲治疗的方法，将患儿分为旋前复位组和旋后复位组，所有医师经过严格训练且有相当复位经验。

 

　　1)旋前复位方法：术者固定患儿肘关节，拇指按压在桡骨头上，极度旋前患儿前臂。

 

　　2)旋后复位方法：术者固定患儿肘关节，拇指按压在桡骨头上，旋后患儿前臂并屈曲肘关节。

 

　　1．2．4 复位成功标准听到桡骨头复位响声，患儿前臂抬高并能拾物、摸耳等动作。

 

　　1．2．5 疼痛评价旋前、旋后复位过程中疼痛，用MOPS(改良目的疼痛评分)标准评分患儿疼痛感，适用年龄2～3儿岁，患者家属为评估人。

 

　　1．3 统计学方法使用SPSS13．0统计软件包处理。计数资料的比较采用 检验，计量资料的比较采用t检验，a=0．05。

 

　　2 结果

 

　　2．1 解剖学结果测量结果提示，桡骨头矢状径大于桡骨颈矢状径( ￡=2．57，P=0．014)，桡骨头横径大于桡骨颈横径(￡=2．78，P=0．024)。环状韧带上下缘周长差异无统计学意义[(27．2O-4-2．25)mm 比(26．82±2．29)mm，t=0．42、P=0．675。由此可以看出，在小儿肘关节中，桡骨头明显大于桡骨颈，但环状韧带上、下缘周长是近似等长。

 

　　2．2 临床治疗结果

 

　　2．2．1 极度旋前与旋后复位法与性别、左右手关系140例患儿极度旋前与旋后复位法与性别、左右手关系比较。说明旋前复位组与旋后复位组在男女、左右手比例上差异无统计学意义。

 

　　2．2．2 极度旋前与旋后复位法成功率旋后复位组首次复位成功58例，占82．9%，4例再次复位成功，8例未成功复位，后改用旋前法复位成功；旋前复位组首次复位成功67例，占95．7％，2例再次复位成功，1例未成功复位，后改用旋后复位成功。旋前复位组首次复位率显著高于旋后复位组(f=6．048，P=0．014)。

 

　　2．2．3 旋前复位组与旋后复位组疼痛评分复位过程中，旋前复位组和旋后复位组MOPS评分为(4．17±1．35)分比(7．05±1．60)分，表明旋前复位组疼痛小于旋后复位组(t=7．45，P=0．002)。

 

　　3 讨论

 

　　3．1 桡骨头半脱位的机制既往认为婴幼儿的桡骨头与颈直径相似或小于桡骨颈，因此在牵拉下容易发生桡骨头半脱位，近年来对婴幼儿肘部解剖学的观测结果及本研究的测量结果证明桡骨头和桡骨颈的直径基本相同的观点有误。Mehta等 研究的解剖学资料提示婴幼儿桡骨头颈比值与成人接近，桡骨头比桡骨颈大3O%以上，因此，桡骨头颈比的解剖学因素并不构成桡骨头半脱位的发病因素，婴幼儿期桡骨头仍然明显大于桡骨颈的直径，桡骨头易于从环状韧带中脱出的观点缺乏依据。如赵林昌 等解剖数据表示桡骨头明显比桡骨颈要大得多。

 

　　笔者在对环状韧带的观测中发现，环状韧带的上下缘增厚，上下缘周长相似，其比值接近1．0，其形状呈腰鼓状，可起到稳定桡骨头颈的作用，说明桡骨头实际上是不易从环状韧带中拉出的，当前臂突然受到旋前纵向牵拉时，如向上提拉摔倒患儿的前臂，环状韧带下部或桡骨颈附着处关节囊产生横行部分撕裂，桡骨头最短径位于前后水平，撕裂的环状韧带或滑膜可骑跨于桡骨头前上方，肱桡关节间隙变大，关节腔的负压作用使关节囊及环状韧带上部滑过桡骨头远端一部分关节面，使部分环状韧带嵌顿于肱桡关节间隙，当外力消失后，环状韧带嵌顿造成了桡骨头半脱位。Diab等 在50例桡骨头半脱位样本中用超声波检测环状韧带，显示78 完整的环状韧带，环状韧带撕裂；Richardson等报道1例桡骨头脱位MRI扫描示环状韧带嵌顿于肱桡关节，证明环状韧带在桡骨头半脱位中的重要作用。

 

　　3．2 桡骨头半脱位的复位机制旋后复位和极度旋前复位法是桡骨头半脱位复位的主要方法。旋后复位法根据桡骨头半脱位中的逆创伤机制，认为桡骨头半脱位后，患儿大部分受伤后前臂处于旋前位且前臂有牵拉史，旋后复位法先旋后前臂并屈曲肘关节，与桡骨头半脱位的受伤机制相反，所以有学者认为旋后复位法才是桡骨头半脱位的主要复位办法，但笔者认为旋后复位法的支持者没有关注环状韧带在桡骨头脱位中的关键作用。当桡骨头半脱位后，部分环状韧带因嵌顿于肱桡关节中时，由于肘关节的挤压摩擦刺激使环状韧带处于痉挛、水肿的状态，前臂旋转运动时肱桡关节反复摩擦会加重疼痛感，患儿不愿意旋转活动患肢，以避免疼痛加重。如果在复位的过程中根据逆创伤机制进行复位，患儿前臂旋后运动时，会挤压、摩擦和刺激已痉挛、水肿的环状韧带，加重疼痛感，患儿往往会不配合甚至进行对抗，造成复位手法无法顺利实施，复位困难。极度旋前复位法只要顺势极度旋前，不会挤压、摩擦、刺激环状韧带，并能将嵌顿于肱桡关节中部分环状韧带复位，因而有着简单、高效、少痛感等优势。回顾文献，前臂极度旋前时桡骨头自轴线外移可达2mm，环状韧带处于极度紧张，同时桡侧副韧带相对紧张牵拉环状韧带，有利于牵拉环状韧带解除嵌顿，相比较旋后位时没有发现桡骨头明显外移。Macias等 报道了两者的对比研究，旋前法和旋后法首次复位成功率分别为95和82．9%，总复位成功率分别为97．5%和86%。

 

　　McDonald等妇报道首次复位成功率分别为95和77 。Krul等口 报道了379例桡骨头脱位样本中旋前复位在首次成功率及疼痛方面优于旋后复位法，他们的资料中，旋前法和旋后法首次复位失败率分别为12%和26%，与本研究得到的数据大致相当。Bek等报道了旋前法和旋后法首次复位成功率分别为94%和69%，且在减轻疼痛方面有优势。Green等也作了两种复位方法的研究，得出在疼痛方面旋前法优于旋后法。本研究也得出了类  似的结论。所以，从首次复位率、减轻疼痛角度上，笔者认为桡骨头半脱位应该首选旋前复位方法。

 

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