近年来，脑卒中发病率逐渐上升，不仅造成患者躯体残疾，而且会出现各种心理障碍。抑郁症是脑卒中后的一种常见的并发症，可导致病死率的增加，神经功能障碍和生活质量的降低。脑卒中后抑郁症是脑卒中后最常见的情感心理变化，其原因是多方面的，但肢体功能障碍对脑卒中后抑郁症的发生、发展及预后有重要的影响。脑卒中后抑郁症的临床表现主要为情绪低落、抵触、兴趣缺乏、自责、食欲减退及早醒等，这些可直接影响患者对康复的积极性和主动性，失去神经功能和康复训练的最佳时间，以致康复延迟，甚至丧失神经功能恢复，导致其肢体和心理康复的困难。因此，对脑卒中后抑郁症患者必须进行早期正确的评定和及时干预，并行合理、恰当的功能训练，才能取得较好的效果。为此，本研究探讨了早期肢体功能锻炼对脑卒中偏瘫并发抑郁症的影响。

 

　　1 对象与方法

 

　　1．1 研究对象选择2011年6月至2012年12月在江西省人民医院干部病房住院的脑卒中偏瘫并发抑郁症患者100例。入选条件：1)均符合《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准，并经头颅CT或MRI确诊。

 

　　2)年龄> 60岁。3)患侧肌力< Ⅳ 级，病程超过48 h。4)单纯运动功能障碍。5)均符合CCMD-3

 

　　抑郁发作的诊断标准。6)汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥ 17分。排除条件：排除再发脑卒中、短暂性脑缺血发作、起病非偏瘫、既往有抑郁症和精神病病史、既往有脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和其他脑部病变、既往或住院期间发现癌症及严重心、肝和肾等疾病依从性差、存在严重失语症和认知功能障碍无法配合检查的患者。将100例患者按治疗方法的不同分为2组：对照组50例，男41例，女9例，年龄61～88(74．0±6．1)岁，抑郁症病程2～21(11．4±4．5)d。其中脑出血6例，脑梗死44例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫27例。试验组50例，男39例，女11例，年龄60~86(73．6±6．3)岁，抑郁症病程3～25(13．5±4．1)d。其中脑出血7例，脑梗死43例；左侧偏瘫22例，右侧偏瘫28例。2组患者的性别、年龄、抑郁症病程及病情比较差异均无统计学意义(均P>0．05)。

 

　　1．2 治疗方法2组患者按病情分别给予抗凝、溶栓、脱水、利尿和降压、降血糖、营养脑神经及抗抑郁等常规治疗，并进行健康宣教、心理咨询及心理疏导等常规护理。在此基础上，试验组患者于生命体征稳定48 h后根据肢体功能障碍的不同性质、部位进行早期肢体功能锻炼，其锻练顺序及方法是：1)定时体位变换。凡不能自行翻身的患者，每2 h翻身1次。体位是健侧在下，患侧在上的侧卧位或半侧卧位。

 

　　2)保持良肢位。使肢体处于功能位，避免上肢屈曲、下肢伸展及足下垂内翻的模式。3)关节活动。由大关节到小关节，循序渐进，缓慢进行，幅度从小到大。

 

　　5～1O遍·次，2次·d一。4)坐起及坐位平衡训练。首先，患者将健腿插在患腿下，用健腿将患腿移于床边外，患膝自然屈曲。然后，头向上抬，躯干向患侧旋转，健手横过身体，在患侧用手推床，将自己推至坐位。同时，摆动健腿下床。另外，当躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿放物体，并不断向外摆放，以增加坐位平衡的难度。同时，从各个方向推拉患者，强化平衡反应。

 

　　5～1O遍·次，2次·d 。5)坐位到站起及站位平衡训练。首先，患者Bobath式握手，双上肢前伸，头和躯干前倾，重心前移至双足上。然后，抬起臀部，髋、膝伸展而站起。另站立困难者，可逐步由高椅子到低椅子做起立训练。同时，配合上肢的十指交叉上举、翻掌、屈腕、伸腕及手抓放等训练。1O～20 min·次，2次·d一。6)步行与上、下阶梯训练。随着患侧上、下肢负重能力的提高，即可开始迈步训练。10~20 min·次一，2次·d 。7)日常生活活动能力训练，如穿、脱衣服和进餐、刷牙、拧毛巾、沐浴及如厕等，并指导家属帮助患者训练。30 min·次一，3～4次·d 。2组连续治疗8周。

 

　　1．3 观察指标及疗效判定标准观察2组患者治疗前、治疗8周后运动功能、日常生活活动能力和Zung抑郁自评量表(SDS)及汉密顿抑郁量表(HAMD)评分的情况。

 

　　运动功能评定：采用上田敏偏瘫上、下肢十二级评分法。日常生活活动能力评定：采用改良巴氏指数(MBI)评定表，其内容包括吃饭、洗澡、修饰、穿衣、大便、小便、上厕所及床上转移、活动、上与下楼梯10项，其评分标准：0～24分为极严重功能障碍，25～49分为严重功能障碍，5O～74分为中度功能缺陷，75～99分为轻度功能缺陷，100分为完全自理。抑郁状态评定：采用Zung氏抑郁自评量表(SDS)及汉密顿抑郁量表(HAMD)。SDS的内容包括情绪、心情、睡眠、吃饭、性功能、体质量、便秘、心跳、疲劳、头昏、激怒、爱好及办事能力等，其评定标准：<50分为正常，50～59分轻度抑郁，60～69分中度抑郁，>69分重度抑郁；HAMD的内容包括抑郁情绪、有罪感、自杀倾向、入睡困难、睡眠不深、早醒、工作和兴趣、思维和语言迟缓、激越、精神焦虑、躯体性焦虑、胃肠道症状、全身症状、性症状、疑病、体质量减轻及自知力等，其评定标准：<7分正常，7～16分可能有抑郁症，17～24分肯定有抑郁症，>24分严重抑郁症。

 

　　1．4 统计学方法应用SPSS12．0统计软件对数据进行分析。计量资料以 ±S表示，组内、组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用 检验。以P>0．05为差异有统计学意义。

 

　　2 结果2组患者治疗前上田敏偏瘫上肢、下肢和MBI、SDS及HAMD评分比较差异均无统计学意义(均P>0．05)；2组患者治疗8周后上田敏偏瘫上肢、下肢和MBI评分均较治疗前明显升高，而SDS、HAMD评分均较治疗前明显下降(均P>0．05)；试验组患者治疗8周后上田敏偏瘫上肢、下肢和MBI评分均较对照组升高更明显，而SDS、HAMD评分均较对照组降低更明显(均P<0．01)。

 

　　3 讨论*P<O．05与同组治疗前比较，P<O．01与对照组比较。

 

　　偏瘫是脑卒中患者最常见的运动功能障碍形式，严重影响患者的运动功能、日常生活自理和社会参与能力E 。偏瘫早期通过被动运动，并配合主动运动，使大脑皮质传递神经冲动，兴奋病变脑部组织，促进肢体主动运动的出现。可以改善瘫痪肌肉的血液循环，防止肌肉萎缩。对痉挛性瘫痪，运动能减轻或消除肌肉痉挛，防止关节挛缩畸形。患者通过反复翻身、坐位、立位和步行训练，以及输入正确的运动模式，经传人、传出冲动的反复刺激，在病灶周围形成新的通路，充分发挥中枢控制的运动模式，为整体功能的恢复创造有利条件。随着早期肢体功能锻炼的开展，加速了患肢肌力恢复，增强了偏瘫肢体关节的活动度，减少了偏瘫肢体废用性萎缩及变形的发生率，提高了生存质量。本研究对试验组患者进行为期8周的肢体康复训练。结果显示，试验组患者治疗8周后上田敏偏瘫上肢、下肢和MBI评分均较对照组升高更明显(均P< 0．01)。

 

　　表明，早期肢体功能锻炼对脑卒中偏瘫患者神经功能的恢复非常重要。

 

　　抑郁症是脑卒中常见的并发症，发病率可达2O％～5O%。不仅加重患者的精神痛苦，而且妨碍神经功能恢复，增加病死率。抑郁症的病因及发病机制目前尚不明确，主要与以下2个方面有关：1)老年患者心理活动的变化及脑功能的衰退，下丘脑功能发生失调，导致抑郁及焦虑等不良情绪的发病率明显增高。在患有脑卒中这类严重躯体疾病时，可诱发本病。2)脑卒中病灶破坏了去甲肾上腺素(NE)神经元和5一羟色胺(5-HT)神经元及其通路，使这2种递质的平衡失调。田锦勇等报道，PSD与神经功能缺损及日常生活能力依赖等密切相关。神经功能缺损程度与PSD发病率呈正相关，神经功能缺损越严重，日常生活依赖程度越高，抑郁症状越明显。本研究结果显示，试验组患者治疗8周后SDS、HAMD评分均较对照组降低更明显(均P>0．01)。表明，当患者从康复运动中获益时，能增强对治疗的信心，对改善或消除抑郁状态起到积极的作用，有助于疾病的康复。

 

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